难治性心衰诊治体会.docVIP

难治性心衰诊治体会 　　【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)06-0197-02 　　 　　症状持续且对各种治疗反应差的充血性心力衰竭称难治性心衰或顽固性心衰。对这类患者应寻找潜在的病因，并设法纠正。难治性心衰中有相当一部分是因为治疗不当之故，对这类病人重新认真检查既往治疗是否合理，处理难治性心衰病人的第一步应是退回去重新检查，以确定其他情况是否与心衰症状有关。 　　 　　1 纠治引起难治性心力衰竭的原因 　　 　　1.1 确诊的心脏病是否正确，是否还患有不相关的疾病。如隐藏的新生肿物、病毒性肝炎或肝硬化、有无存在大面积心肌损伤(大面积心肌梗死或心肌缺血)等，可通过特殊的内科或外科治疗而得以纠治。 　　1.2 重新评价并确定引起心力衰竭的病理生理机制，有针对性地治疗。如确定收缩性心力衰竭亦或舒张性心力衰竭为主、前负荷过重亦或后负荷过重为主、有否心律失常等。 　　1.3 寻找使心力衰竭加重或恶化的诱因，并加以治疗。如肺部感染存在，这是左心衰常见的并发症，在慢性充血性心衰的病人可能难以识别，因为心衰病人胸部X线片上经常有间质性肺纹理增强和临床检查时有肺部心内、外感染都增加基础代谢及心肌耗氧量、交感神经兴奋，儿茶酚胺释放及心率增快等可致心衰加重。在感染未控制时，心衰难以纠正。肺栓塞，病人可能患有未被识别的肺栓塞，这种情况经常发生在心衰时，且常常是无症状的，也可只表现为轻度的心动过速、焦虑、呼吸困难和心衰加重，为确诊有必要行肺动脉造影。尽管这一过程不是没有危险，但阳性结果则需要用抗凝治疗，肺栓塞时强心与利尿的疗效常常不佳。泌尿道感染、电解质平衡失调、药物的不良反应等都需要给予纠正。 　　1.4 甲状腺功能亢进或感染性心内膜炎是否存在。甲亢和感染性心内膜炎在心衰时可能没有典型的临床表现，但它们能导致心衰难以控制。心脏机械性障碍，见于严重的瓣膜病、严重的分流性先心病、瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内膜或心肌肿瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房黏液瘤等，单靠药物难以治疗，常需手术治疗。 　　1.5 重新评价已用的治疗措施到位与否，给予加强治疗。如洋地黄剂量是否不足或过量可引起类似难治性心衰的疲乏无力和食欲不振等症状；积极利尿或过分限盐能导致电解质紊乱，如低钾、低氯性碱中毒或低钠血症使利尿更加困难，晚期心衰患者往往进食少，血管内容量向组织间转移，形成所谓低盐综合征，过度限盐则可能使心排血量进一步减低；是否应用了抑制心肌的或使液体潴留的药物；如有不良负性肌力作用的药物如钙拮抗剂或接受有盐潴留作用的药或其他药物如同时用皮质类激素、雌激素或非固醇类抗炎药；血管紧张素转移酶抑制剂，其他血管扩张剂，加强利尿剂疗法和钠盐限制引起的低血容量、低心排出量和低血压；是否饮水或入量过多及未按医嘱服药等。 　　 　　2 难治性心衰的治疗 　　 　　2.1 一般治疗：此类患者应卧床休息，限制纳盐摄入，每日应低于250~500mg，24h总入量宜控制在1500ml，使24h出、入量呈负平衡(出入)并维持3~5d，将体内潴留的钠和水充分排出体外，以逐渐消除严重的肺水肿和组织水肿。加强利尿期间，尿量多时应补钾，可给缓释钾1.0g tid，也可以0.3%左右浓度静脉补钾；若出现低钠(130mmol/L)和低氯(90mmol/L)血症，则利尿效果不好，可使心衰加重，故必须先给予纠正(3%NaCl注射液100ml静脉缓慢输注)，再同时加强利尿，既要纠正低氯和低钠血症，又要排出体内潴留的水和钠。 　　2.2 镇静剂：心衰病人应在体力与精神两方面予以充分休息，以减轻心脏负荷和耗氧，故需适当使用镇静剂。如心源性肺水肿用盐酸吗啡3~5mg静注往往有效。但有明显发绀、呼吸衰竭、脑动脉硬化、脑供血不足，支气管痉挛及重症休克时慎用。肺心病心衰不要轻易使用镇静剂，以免抑制呼吸和咳痰反射。但在躁动不安、抽搐及长期不能入睡时可慎重使用，一般以地西泮肌注为宜。 　　2.3 给予合理足量的血管扩张剂治疗：血管扩张剂可减轻心脏的前负荷和后负荷，使心衰得到控制。以静脉扩张剂(硝酸酯类)和动脉扩张剂(硝普钠、基因重组脑利钠肽BNP、ACEI和α受体阻滞剂如酚妥拉明)联合应用并给予足量治疗(将血压控制在100~110/60~70mmHg)。硝酸甘油以肺充血、肺水肿为主，左室舒张末压明显增高而无明显周围灌注不足者宜选用。剂量10~25mg加入5%葡萄糖500ml内静滴，起始量10μg/min，有效量为20~200μg/min。硝普钠直接松弛血管平滑肌，包括动脉及静脉，用于严重的左心衰病人可增加心排出量，也可减轻肺充血。一般剂量为50mg加入5%的葡萄糖500ml中静滴、起始量为10~15μg/min，每