慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗医学课件.ppt

* * 对于合并HBV感染的肝细胞癌患者，外科手术切除或射频消融治疗可导致HBV复制活跃，加重肝功能损害，可视肝功能代偿情况来选择抗病毒治疗。IFN-α既可抗病毒又可以达到抗肿瘤的效果，可延迟肿瘤复发，延长患者的中位生存期。如患者能耐受IFN-α治疗，应首选IFN-α抗病毒治疗。如患者存在IFN-α应用的禁忌证，可根据患者HBV DNA载量、肝硬化代偿情况与肾功能等选择LAM、ADV、ETV与LdT等核苷（酸）类似物治疗 * 妊娠患者是我们介绍的重点，首先我们强调，应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗：在孕前6个月完成抗病毒治疗.当然，在相当一部分患者，这个目标很难实现。因此对于以下情况,首先为意外妊娠患者的抗病毒治疗，共识强调要根据之前应用的药物不同而采用不同的措施……，其中拉米夫定与替诺福韦酯是有大量经验的 ，见下页。 * 妊娠患者是我们介绍的重点，首先我们强调，应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗：在孕前6个月完成抗病毒治疗.当然，在相当一部分患者，这个目标很难实现。因此对于以下情况,首先为意外妊娠患者的抗病毒治疗，共识强调要根据之前应用的药物不同而采用不同的措施……，其中拉米夫定与替诺福韦酯是有大量经验的 ，见下页。 * 在美国有抗反转录病毒妊娠注册系统，2008年该注册系统的年度报告中共收集了1989年至2008年7月的……,当然还有相当一部分患者是没有注册的，可以说拉米夫定与替诺福韦酯是有大量证据的。关于替比夫定强调一下，是妊娠B级，而且也是有循证医学证据的。如文中所示，因此国内外的观点都是建议可以用的 。 在这里强调对患者肝炎发作原因的判断，我们都知道在妊娠期间，母体的整体免疫状态时调整到一个相对免疫耐受状态，从而减低对于胎儿的免疫排斥。因此在妊娠期间很少出现肝炎发作，一旦在妊娠期间出现肝炎发作，要判断ALT升高是否是由于HBV疾病引起的。只有排除其他原因之后才应考虑HBV活动的因素。治疗上要根据ALT升高程度等区别对待…. * 注意HBV DNA阴性者，参照HCV抗病毒方案，HCV RNA阴性者参照抗HBV方案，如二者均阳性，并且ALT升高，要注意判断是何因素造成ALT升高，一般为HCV，因为HCV抑制HBV，要明确需要肝穿。治疗上要注意避免IFN与LdT的联合。 * 首先明确HIV会加重HBV病程。合并HIV患者抗病毒，要注意兼顾HAART治疗……关于ETV诱导HIV耐药见下一页幻灯。 * 2007年，Mcmahon 等报道了应用ETV后可导致HIV载量轻度抑制，并可诱导HIV耐药。如上图所示，绿色为患者HIV载量，可见应用ETV后患者HIV载量轻度下降，随机上升，经体外实验证实ETV可以诱导HIV出现rtM184V变异。也正是基于这个研究baraclud很快修改了其说明书。 * HBsAg阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗，如皮质激素、抗-CD20、抗-TNF抗体等药物治疗期间或治疗后，约20%～50%可发生不同程度的HBV DNA载量升高。部分患者可发生转氨酶升高和黄疸等，重者可发生暴发性肝功能衰竭甚至死亡。核苷（酸）类似物预防性治疗可减少HBV再活动。 * 慢性乙型肝炎的特殊患者 处于终末期肝病阶段的患者： HBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌患者 处于特殊年龄或特殊生理阶段患者： 老年患者、儿童患者与妊娠患者 合并其他疾病状态的患者： 合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者 慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗专家共识 第一部分：HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗 HBV相关肝衰竭患者 肝衰竭的分类 定 义 急性肝衰竭 急性起病, 无基础肝病史, 2 周内出现 II 度以上肝性脑病为特征的肝衰竭临床表现 亚急性肝衰竭 起病较急, 无基础肝病史, 2- 26 周出现肝衰竭的临床表现 慢加急性 (亚急性) 肝衰竭 在慢性肝病基础上, 出现急性 (通常在 4 周内) 肝功能失代偿的临床表现 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上, 出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现 中国肝衰竭指南（2013版）.中华临床感染病杂志, 2012; 5(6): 321-7 HBV相关肝衰竭患者 就诊时抗-HBs阳性的患者，不必进行抗病毒治疗 HBV相关肝衰竭者应优先考虑应用ETV与TDF等抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物 核苷（酸）类似物治疗过程中发生病毒变异导致慢加急性肝衰竭，应尽早联合与先前药物无交叉耐药的核苷（酸）类似物进行治疗 核苷（酸）类药物治疗中的乳酸酸中毒 核苷（酸）类药物治疗