心力衰竭伴房颤的药物处理研究生讲课讲义.ppt

2012房颤抗凝治疗中国专家共识仍推荐CHADS2评分评估卒中风险 简单实用 适合发现真正的高危患者 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26. CHADS2评分 分数 罹患率 (%) 充血性心力衰竭 1 32 高血压 1 65 年龄75岁 1 28 糖尿病 1 18 中风或TIA 2 10 CHADS2评分的优点 风 险 分 数 罹患率 (%) 中高危险 ≥2 50--60 低危险 0-1 40-50 CHADS2评分适合发现真正的高危患者 我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2评分产生初期的国际背景 在我国，提高整个房颤抗凝的任务十分必要，更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝 把高危患者从阿司匹林置换到口服抗凝药物 CHADS2总体上适用于我国，特别是在基层医疗单位 在抗凝治疗已经达到相当水平的医院，有条件地使用CHA2DS2-VAS评分是可以的，但一定要知道使用这一评分的基础和意义 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21. 2012房颤抗凝治疗中国专家共识 —推荐CHADS2评分评估卒中风险的理由 AFFIRM-New Engl J Med 2002;347(23):1825 Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure-New Engl J Med 2008;385(25):2667 复律—2012年ESC心力衰竭指南 与控制心室率相比，复律并不能改善患者的预后。 仅仅用于AF病因和诱因已经消除、以及少数心室率控制后仍不能耐受AF的患者。 复律—2012年ESC心力衰竭指南 合适的药物治疗和适当的心室率控制后，仍有持续性HF症状和/或体征，考虑应用电复律或胺碘酮药物复律。（IIb C） 在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率。（IIb C） 复律 —2012年ESC心力衰竭指南 不推荐应用Dronedarone，因可导致心血管疾病住院和死亡的风险。（III A） 不推荐应用I类抗心律失常药物，因可增加死亡的风险。（III A） Kober L，N. Engl. J. Med. ?2008,358(25): 2678 - 2687 ANDROMEDA:决奈达隆对死亡率的影响 ANDROMEDA 中\重度心衰患者 收入627例、随访2个月后提前终止 用药组死亡率明显高于对照组8%( 25/310) 比3.8%(12/317) 心室率控制的合适范围？ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines 严格的心率控制(Strict rate control)： 休息时：60～80次/分 一般活动时：90～115次/分 RACE II Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation A randomized comparison of lenient rate control versus strict rate control concerning morbidity and mortality Isabelle C Van Gelder et al. on behalf of the RACE II Investigators 研究背景 2002年发表的AFFIRM显示，心率控制和心律控制对于患者的死亡率和心血管并发症是类似的。 因此，目前心率控制在AF的治疗中作为了首先考虑的方案。 但是，AF的心率控制的适合水平尚不清楚。 Strict rate control? 争议： 难以达到目前指南的要求 药物的副作用 更多的心脏起博器的应用 费用的增加 假 设 与严格的心室率控制相比，适度宽松的心室率控制并不会增加持续性AF患者的心血管并发症和死亡率。 RACE II 研究 随机、双盲的终点事件评价 荷兰的多中心的、非劣性研究 随访2～3年 入选标准 持续性AF小于12个月 休息时HR大于80 口服抗凝药 年龄小于80岁 排除标准 阵发性AF 心率控制的禁忌症（已知的心率控制药物副作用） 不稳定的心力衰竭 心脏手术3个月内 中风 ICD/CRT 行动不便者 处理 患者随机进入： Lenient rate control Strict rate control 处 理 β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、地高辛，单用或联合应用。 增加药物的剂量或联合用药