亚急性脊髓联合变性临床路径2016年版亚急性脊髓联合变性.DOC

亚急性脊髓联合变性临床路径 （2016年版） 一、亚急性脊髓联合变性临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为亚急性脊髓联合变性（ICD-10：E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*），即维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，偶可累及视神经及大脑白质。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.临床表现：亚急性或慢性起病，出现脊髓侧索、后索及周围神经损害症状和体征，部分患者出现视神经或大脑功能损害表现，可伴有贫血或消化道症状等。常有萎缩性胃炎、大量饮酒或素食等病史。 2.辅助检查： （1）实验室检查：全血细胞计数减少，平均红细胞体积增大、平均血红蛋白含量增高。血清维生素B12和/或叶酸水平多数降低，脑脊液蛋白轻度增高/正常。 （2）脊髓MRI检查：颈胸段脊髓后索长条状T1长T2异常信号，增强扫描无强化。慢性阶段MRI表现可正常。 （3）神经电生理检查：肌电图检查显示神经传导速度减慢，神经波幅和/或降低。体感诱发电位（SEP）检查提示中枢性损害。运动诱发电位（MEP）检查可显示中枢运动传导异常。视觉诱发电位（VEP）检测可有视神经受损改变。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.补充维生素B12治疗：根据病情或病因选择肌肉注射或口服治疗。 2.叶酸治疗：叶酸缺乏患者予以叶酸，但不宜单独使用，以免病情加重。 3.铁剂治疗：缺铁性贫血患者可予以硫酸亚铁。 4.原发疾病治疗，饮食习惯调整，戒酒。 5.对症治疗：痛性感觉异常患者可予卡马西平、加巴喷丁和苯妥英钠；肢体痉挛或肌张力高患者可予巴氯芬、氯硝西泮；有精神症状患者可予抗精神病药物。 6.康复治疗。 （四）标准住院日为8～14日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*脊髓亚急性联合变性疾病编码。 2.有其他疾病，但住院期间无需特殊处理（检查和治疗），不影响第一诊断临床路径流程实施。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）血清叶酸、维生素B12；内因子抗体; （3）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； （4）神经传导及体感诱发电位（SEP）; （5）脊髓MRI。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）腰穿检查脑脊液分析； （2）骨髓穿刺检查； （3）神经电生理检查：肌肉电图、、MEP、VEP、BAEP; （4）胃液分析、胃十二指肠镜检查。 （七）选择用药。 1.维生素B12、甲钴铵或腺苷钴胺、叶酸。 2.铁剂（缺铁性贫血患者）。 3.胃蛋白酶、稀盐酸合剂（胃酸缺乏患者）。 4.卡马西平、加巴喷丁等（痛性感觉异常患者）。 5.巴氯芬、氯硝西泮等（肢体痉挛或肌张力高患者）。 6.抗精神病药物。 （八）出院标准。 1.诊断明确，病情稳定。 2.无需要住院治疗的并发症。 （九）变异及原因分析。 住院期间病情加重，或出现并发症，导致住院时间延长和住院费用增加。 二、亚急性脊髓联合变性临床路径表单 适用对象：第一诊断为亚急性脊髓联合变性（ICD-10：E53.801+ G32.001*/D51.901+ G32.001*） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8–14日 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 完善病历 □ 医患沟通，交待病情 □ 上级医师查房，书写上级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 评估辅助检查结果 □ 必要时请相关科室会诊 □ 记录会诊意见 □ 上级医师查房，书写上级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 评估辅助检查结果 □ 必要时相关科室会诊 □ 必要时康复治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血清叶酸、维生素B12、内因子抗体、X线胸片、心电图 □ 根据病情选择：MRI，肌电图、体感诱发电位、神经传导检查 □ 营养科会诊 □ 请消化科会诊 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 依