医疗文书书写规范-精选版.pptVIP

既往史 概念：是指患者过去的健康和疾病情况。 内容： 1、既往一般健康状况、 2、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 3 、食物或药物过敏史等 * 个人史 内容： 1、出生地及长期居留地， 2、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 3、职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史，有无冶游史。 * 婚育史： 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 月经史 女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况家族史 家族史： 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 * 体格检查 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 体格检查书写要点 体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。 * 专科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况 辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果， 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 * 诊断 初步诊断 概念：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 如,咯血待查：右下肺结核? 右下支气管扩张症? 确定诊断 是上级医师第一次查房时确定的诊断表述， 确诊日期是指上级医师第一次查房的日期， 确诊医师是指查房的上级医师。 确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。 * 诊断 修订诊断是指对确定诊断所作的更正。 补充诊断是指住院期间新发现的其他疾病诊断。 修订诊断、补充诊断必须在相应的病程记录中找到依据（查房记录） * 诊断的书写选择原则 ⑴主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面； ⑵本科疾病写在前面，他科疾病写在后面； ⑶ 在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后； ⑷与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后。 * 诊断 临床诊断的内容与书写格式 病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 * 再次或多次入院记录 第十九条　再次或多次入院记录， 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 * 24小时内入出院记录\ 24小时内入院死亡记录 第二十条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等 * 病程记录 概念： 是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 内容包括： 患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 * 首次病程记录 概念： 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录， 要求： 应当在患者入院8小时内完成。 内容包括: 病例特点、 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、 诊疗计划等。 * 首次病程记录 1.病例特点： 对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征, 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析； 3.诊疗计划： 提出具体的检查及治疗措施安排 * 首次病程记