医疗社会保障-精选版.pptVIP

（二） 城镇职工医疗保险制度改革 从1998年，在国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后，全国各省份的公费医疗制度已陆续完成了与城镇职工医疗的接轨。 * 1.城镇职工基本医疗保险制度框架 （1）坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。 低水平：筹资水平，企业6%；个人2% 广覆盖：所有城镇用人单位，打破公费医疗和劳保医疗的界限 公费医疗：公费医疗指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。 劳保医疗：即企业单位的医疗待遇办法。按公费医疗和劳保医疗规定，职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇。 * （2）基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。 个人缴费机制的引进，增强了职工的节约意识和保险意识，减轻政府和企业的负担，体现公平和效率的原则 * （3）完善社会统筹和个人账户相结合的制度 它是将发达国家的社会保险型医疗保险模式与发展中国家积累储蓄型医疗保险模式相结合的产物，既体现了社会互济性的一面，又突出了自我保障的特点。 个人账户中的本金和利息均归职工个人所有，只能用于医疗支出，不得用于购房、购物等其他项目。年终节余可以跨年度转存，但不得提取现金或挪作其他用途。个人账户结余资金可以作为个人遗产继承。职工工作变动时，个人账户随本人转移。 * 统筹基金和个人账户的支付范围分别核算。 个人账户主要支付门诊或小病医疗费，统筹基金支付住院或大病医疗费。 明确统筹基金的起付标准和最高支付限额。 起付标准：当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额：当地职工年平均工资的6倍左右。 * （4）合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理。 地市级统筹 、纳入单独的社会保障财政专户，实行收支两条线管理 （5）加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平， 确定基本医疗服务的范围和标准。 定点管理、合理提高医疗技术收费价格、医药分开核算、社区卫生服务 * （6）特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接。 特殊人员：离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人 医疗待遇不变，其医疗费用按公费医疗政策下的原资金渠道解决 退休人员被要求参加基本医疗保险，但个人不缴纳基本医疗保险费。 * （三）补充医疗保险 原因：职工基本医疗保险制度给付范围和最高数额有一定的限制，部分发生高额医疗费用的参保人员负担仍然很重，需要建立多层次的医疗保障体系。 1、大额医疗费用补助制度 2、企业补充医疗保险 3、公务员医疗补助 4、商业医疗保险 5、职工互助医疗保险 * 中国的医疗保险制度体系 1、大额医疗费用补助制度 2、企业补充医疗保险 3、公务员医疗补助 4、商业医疗保险 5、职工互助医疗保险 6.城乡居民大病医疗保险 * 1、大额医疗费用补助制度 大额医疗费用补助制度是各地在推进基本医疗保险制度改革过程中，探索出的一种解决封顶线以上大额医疗费用的医疗补助办法。 大额医疗费用互助制度是除参加公务员医疗补助以外的参保人员必须参加的，属于基本医疗保险的补充形式。 一般由当地政府随同基本医疗保险而建立，在参保职工中强制执行，由当地社会保险经办机构负责经办。 * 保险费一般按每个职工一年缴纳一定额度费用的办法筹集，由社会保险经办机构建立大额医疗费用补助金，与基本医疗保险基金分开管理，分别核算。 参保职工发生超过封顶线以上的医疗费用，由大额医疗费用补助金按一定比例支付。 * 案例：北京市的大额医疗费用补助制度 单位参保人员每人每月缴3元，单位按照全部职工缴费工资之和的1%缴纳大额医疗费用互助资金。 根据筹集到资金承受能力，规定大额医疗互助基金的使用办法如下： 对门诊、急诊医疗中当年费用累计超过2000元以上部分，在职职工报销50%； * 医疗社会保险缴费率（CR）的计算公式为： * （三）医疗社会保险的给付项目 医疗社会保险的给付： 是指被保险人生病后，医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或为其报销医疗费用。 * 以收定支、收支平衡原则 权利与义务对等原则 基本 原则 按时、足额、合理偿付原则 1.医疗社会保险的给付原则 * 案例：广州医保新政：“医保卡可以全家刷 待遇非共享”是否违反给付基本原则？ 市民张小姐在广州市中医院就医时，坦然刷了自己老公的医保卡。她个人从事自由职业。据介绍除购买有商业医疗保险外，她并未参加广州市的各项医疗保险，因此也没有刷卡就医的习惯。 但从2005年开始，她的老公就参加了广州市医保。“由于他本身很少生病，所以医保卡里的余额倒是越来越多。之前除了偶尔上药店买点药能用上医保卡之