论辨证论治的缺陷及与辩病论治相结合的必要性-中国科技论文在线.PDF

论辨证论治的缺陷及与辩病论治相结合的必要性 上海中医药大学附属曙光医院 蒋 健 辨证论治是中医临床诊疗的基本特色，对证处方是中医治疗的基本方法，乃 中医学精华之所在，沿用数千年，活人无数。但是，时代发展到今天，辨证论治 的理念也暴露出一些缺点与不足之处，具体表现如下。 1．随着现代医学科学的长足发展，日益敏锐的实验室检查及影像学诊断发 现了大量仅仅依靠中医传统四诊无法发现的疾病，尤其是缺少主诉、甚至可以完 全没有任何自觉症状的一类疾病。这些疾病是隐匿的、亚临床型的、不显性的， 只是在献血、体检或其他偶然的情况下才被发现。这部分病人由于无“证”可辨， 所以无法做到传统意义上的辨证论治。 2 ．部分患者的临床表现仅有一、二不适，症少而轻、时有时无、似有似无， 不足以构成辩证所需最低限度的信息量，因此难以做到完整而准确的辨证论治。 3 ．患者虽有种种症状，但是其中部分症状有可能并不是基于某疾患的本质 反应，而是基于其他合并症或兼夹症，这样，便不能完全排除也许会诱导临床医 生辨证论治是发生偏差。 4 ．症状作为患者的主诉，常有很大的随意性及个体差异，并受患者表达能 力的左右。建立在辩证基础上的治疗方案也将或多或少受到影响。 5 ．中医证型具有模糊、笼统的缺点，迄今并无统一的、权威的、公认的定 量定性的规范化标准，这就导致在一定程度上受到医生个人经验及主观的影响， 难以掌握。2002 年版的《中药新药临床研究指导原则》（试行）中虽然对 79 种 疾病的中医证型诊断标准作出了某种程度的规定，但是这些诊断标准乃是建立在 对中医证型的传统认识上而不是建立在临床流行病学调查的基础上，使其科学 性、可靠性大打折扣。何况对79 种疾病以外的中医证型诊断标准仍然处于缺如 的状态。由于中医证型缺乏标准化，客观化，规范化，尤其使得在进行中医临床 研究以及中药新药临床研究时会碰到许多困难，不可避免地使临床研究存在不同 程度的缺陷。 6 ．中医证型缺少病种特异性。例如，脾虚证可分别见于慢性胃炎，消化性 转载 中国科技论文在线 溃疡，上消化道出血，胃下垂，肠易激综合征，吸收功能不良综合征，血小板减 少性紫癜，再生障碍性贫血等等。证的同一性掩盖了病的差异性，指望以此开展 “异病同治”的临床研究或中药新药研究是有困难的。事实上，对于同一证型的 中医治疗方案也缺少专属性，造成证与治之间的对应关系存在某种程度的不确定 性。例如，同样是肾虚证，在哮喘证用金匮肾气丸、七味都气丸、参蛤散加减； 在泄泻用四神丸；在头痛用大补元煎；在眩晕用左归丸、右归丸；在腰痛用青娥 丸；在遗精用金锁固精丸、水陆二仙丹；在阳痿用五子衍宗丸、赞育丹；在耳鸣 耳聋用耳聋左慈丸；在痿证用虎潜丸……，虽然治疗这些肾虚证的药物有一定的 共性，但毕竟各方有所不同。 7 ．在临床上，虽然构成中医证型的临床症状相同，但是引起症状的疾病常 有不同。例如，肋胁胀痛一症，可见于急慢性肝炎，肝硬化，肝细胞癌，脂肪肝， 肝脓肿，肝豆状核变性，胆囊炎，胆结石，胆道癌，胰腺炎，胰腺癌及肋间神经 痛等多种疾病。在引起肋痛的病理机制方面也有诸种不同：肝脏肿大，致使肝脏 包膜上的感觉神经受包膜的伸张刺激；肝实质及肝周围炎症刺激；门静脉系统血 栓形成、血管痉挛和阻塞导致局部缺血；胆道粘膜炎症、胆道周围炎、胆道内结 石或蛔虫嵌顿而引起胆管肌肉及括约肌的强烈收缩……，凡此种种，不一而足。 若按中医辨证为肝郁气滞，在疏肝理气的治则下，统以“柴胡疏肝散”类方“异 病同治”，也许由于缺乏针对性而难以奏效。 8．辨证论治是依证候类型确定治疗原则和药物，其本来的目的非常在意于 症状的改善。可是在今天，临床症状的改善有时并不意味着疾病的痊愈和好转。 例如，慢性肝炎患者的临床症状表现为“肝郁脾虚证”，经过中医治疗以后，胁 痛减轻、腹泻亦止，虽然肝郁脾虚证消失或好转了，因而可以认为患者的“生存 质量”有所提高，但是如果患者的肝功能或肝脏组织病理学依旧不变甚至加重， 如何恰如其分地评价某些症状减轻