腹腔镜和胆道镜联合治疗肝内外胆管结石临床分析.docVIP

腹腔镜和胆道镜联合治疗肝内外胆管结石临床分析 　　【摘要】 目的 探讨肝内外胆管结石的内镜、腹腔镜联合治疗。方法 对31例肝内外胆管结石患者腹腔镜与胆道镜联合治疗进行分析。结果 患者均成功施行LC及腹腔镜胆总管切开联合纤维胆道镜胆管探查取石术。结石取净I期缝合胆总管7例；24例留置T管，术后经T管造影19例无残余结石异常，拔除T管，5例有残余结石术后1个月在门诊经T管窦道胆道镜取石(1~2)次取净。30例术后24Hr胃肠功能恢复；1例胆漏术后48Hr肛门排气，72Hr开始进食，该例经保守治疗7 d胆漏停止拔除腹腔引流管，全组无并发症和死亡病例。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗肝内外胆管结石是一种微创、安全、可靠、的技术，但应掌握好适应证。 　　【关键词】腹腔镜；道镜联；肝内外胆管结石；T管 　　 　　腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石手术具有创伤小、恢复快、并发症少、疗效好等优点。腹腔镜胆道镜联合手术治疗肝内外胆管结石是继LC之后开展的微创外科新技术。现对31例肝内外胆管结石患者腹腔镜与胆道镜联合治疗进行了分析，报告如下。 　　 　　1 资料与方法 　　 　　1.1 临床资料 本组31例肝内外胆管结石患者，其中男18例，女13例。平均年龄63岁。病史5 d~17年，平均5.3年。全组患者均有程度不同的腹痛、发热和/或黄疸等症状。B超等检查提示胆总管有不同程度的扩张，内径10~17 mm，平均13 mm；结石分布：22例胆总管结石，5例左、右肝内胆管合并胆总管结石，3例左肝内胆管结石；结石大小5~20 mm，其中13例伴有胆囊多发性结石。伴发疾病：糖尿病8例，冠心病、高血压病和右肾囊肿各4例。手术指征为：影像学检查提示胆总管扩张、合并肝内外胆管结石、能耐受全麻手术者［1］。 　　1.2 诊疗器械及方法 　　1.2.1 器械 Olympus 3D电视腹腔镜及其配套设备；Olympus CHF-P20型纤维胆道镜及取石篮、活检钳；腹腔镜专用万向持针钳和深部缝合器。 　　1.2.2 方法 全组均全麻下建立CO2气腹，腹压为12 mm Hg，患者取仰卧、头高足低位，并向左侧倾斜30°，脐部Trocar置入10 mm腹腔镜，直视下于右侧肋缘下锁骨中线和腋前线分别置入5 mm Trocar各1个，于剑突下穿刺置入10 mm Trocar 1个做术者操作孔。常规探查后四孔法切除胆囊，于肝十二指肠韧带处用电钩或超声刀切开浆膜显露胆总管前壁1~2 cm，于十二指肠上方胆总管预切开处用电凝钩稍作电凝，穿刺确认为胆总管后用剪刀纵行剪一1~2 cm的切口，吸净溢出的胆汁，从剑突下或锁骨中线肋缘下套管置入纤维胆道镜行胆管探查取石，如果结石较少，2~3枚以内，镜下顺利套取结石，确认结石已取净者，可用5-0可吸收缝线I期间断缝闭胆总管切口；反之，若结石较多未能取净或反复套取结石且胆管壁有明显炎症水肿者，胆总管应置入适宜的T管，用上述缝线缝合胆总管切口，T管长臂由右锁骨中线肋缘下套管穿刺孔引出固定。冲洗腹腔，温氏孔附近留置乳胶引流管由右腋前线肋缘下切口引出。术后10~14 d T管造影，若疑有胆道残留结石则于手术1 　　个月后胆道镜复查、取石。其中3例伴有右肾囊肿同时行腹腔镜下囊肿开窗引流术。 　　 　　2 结果 　　 　　全组患者均成功施行LC及腹腔镜胆总管切开联合纤维胆道镜胆管探查取石术。手术时间90~250 min，平均134 min。术中出血量(20~250)ml，平均65 ml。术中取出结石：1枚14例、2枚4例、4枚9例、21枚4例。结石大小7~20 mm。结石取净I期缝合胆总管7例；24例留置T管，术后经T管造影19例无残余结石异常，拔除T管，5例有残余结石术后1个月在门诊经T管窦道胆道镜取石(1~2)次取净。30例术后24Hr胃肠功能恢复，开始进食、下床活动；1例胆漏术后48Hr肛门排气，72Hr开始进食，该例经保守治疗7 d胆漏停止拔除腹腔引流管，全组无其它并发症和死亡病例。术后住院时间5~22 d，平均7.5 d，全组患者均获治愈。全组患者随访3个月~1.5年，腹痛、发热、黄疸等症状消失，B超等检查未见结石复发。 　　 　　3 讨论 　　 　　开腹胆道探查术中使用术中胆道镜可将术后残石率从3.8%~21.0%降至0.9%~2.2%。腹腔镜胆囊切除术也存在残余结石的可能，术中胆道镜在腹腔镜中的应用同样可以解决这个问题①与B超及ERCP相比，术中胆道镜检查可直观的了解胆道内解剖关系，明确胆道内有无结石、狭窄、出血等。胆道内肿瘤或赘生物可直接钳取活检；②利用胆道镜可发挥其灵活转向、柔和的弯曲性，可到达任何存在结石的胆管。利用取石网篮取出腹腔镜配置器械无法取出的结石，降低胆管结石的残留率，有利于胆管结石的一期治疗［2］。