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闭合性空肠损伤早期误诊一例分析和教训 　　【摘要】 目的 探讨创伤空肠破裂早期误诊、漏治及责任的因果关系。分析损伤对机体的影响所引起的作用，医患沟通分歧导致医疗纠纷，分析责任攸归。勇于暴露失误，不要重蹈覆辙。结果 贻误“黄金时间”抢救，最终死亡家中。教训 过度依赖CT结果，体查粗疏。 　　【关键词】 空肠破裂；误诊；分析；教训 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.149 文章编号：1004-7484（2012）-08-2535-02 　　1 临床资料 　　2010年7月我院急诊科收治创伤闭合性腹腔脏器损伤1例，死前未能确诊。男性，16岁，车祸伤，中上腹部撞击，步行就诊。体查：脉搏86次/分，血压120/80mmHg，一般情况尚可，微痛病容，上腹部有多处皮肤伤痕，胸廓对称，无畸形，肺呼吸音正常，心率86次/分，心律齐；腹部平软，上腹有深压痛，无腹壁紧张，腹内无移动性浊音，肝肺浊音界存在，肠鸣音稍弱，疑似腹腔脏器损伤，医院已作双排CT全腹扫描，结果正常，首次腹腔穿刺未做，结合病史，粗疏体查，CT结果初诊：全身多处软组织损伤，医师建议患者留院观察，病人及家属要求在门诊输液和口服消炎止痛药物回家，回家后病人一切病情演变恶化不详，也未电话联系。估计伤后37小时死亡。家属回忆在医院就诊当时医师说不清楚，医师不认同家属的说法，双方意见分歧加重，引发医疗争议，上报当地行政主管卫生局和司法机关，按有关法律程序进行，法医尸检记录，腹腔内有大量脓性分泌物，空肠破裂2㎝×3㎝，距十二指肠悬韧带12㎝处，腹腔内无凝血块聚集处，属空肠破裂早期误诊、漏治，死因可能是脓毒血症和全身器官感染死亡。 　　2 结 果 　　创伤空肠破裂早期误诊、漏治死亡家中引发医疗纠纷。 　　3 讨 论 　　3.1 绝大多数腹部闭合性损伤由钝性暴力伤所引起，常见的有从高处坠落、暴力碰撞重力挤压、拳打脚踢等等。部分病人可因下胸部受暴力打击而导致腹部内脏损伤。常见的内脏损伤依次是脾破裂、肠（空肠、结肠、直肠）破裂和肝破裂[1]。胰腺和十二指肠因解剖部位较深，故损伤发病率较低[1]。随着我国现代化工业化的快速发展，闭合性空腔脏器损伤随之增多。单纯的空肠非穿透性损伤较少发生。因为空肠腹膜内位器官[3]，大部分位于左上腹部，肠管较粗，其壁厚，肠壁内有散在的淋巴孤结，肠粘膜皱襞较多，但系膜的血管弓少[1]，本例据法医尸检报告：空肠破裂与死前诊断不相符。分析死亡与全身器官严重感染。空肠近端连接十二指肠升部，如十二指肠损伤发生多见于十二指肠二、三部[1]。Treitz韧带有固定十二指肠空肠曲的作用。此韧带标志着判定近段空肠的长度[2]，空肠段具有相当的活动度[2]。据法医尸检描述：创伤空肠距Treitz韧带12㎝处，单纯此处破裂的非穿透性损伤，临床上早期有一定的症状隐蔽性，这是矛盾的困难的一面[5]。分析闭合性腹部的严重性程度，是否涉及内脏，涉及到何种内脏等情况，在很大程度上取决于钝性暴力的强度（主要是面积受力的大小）、速度、硬度、着力的部位和作用的方向等因素[1]。本例空肠的非穿透性损伤在早期一般不易确诊，因无典型症状为早期确诊依据，至晚期诊断虽易[5]（腹膜炎或内出血），但病人确在家中，因此时生命危险性与死亡率大为增加。据Lockwrd（1934）研究，手术疗效最佳者是伤后2-4小时，以后每延迟4小时将增加死亡率15%，这样结论当然显得太机械，但由此可见早期诊断的重要性[5]。 　　早期诊断的关键在于提高警惕，严密观察。任何轻微的腹部损伤都有可能引起肠道的严重损害，包括肠系膜的损伤及肠管的挫伤破裂[5]，仔细分析早期误诊原因：①发病率低，空肠非穿透性损伤如果发生多见于空肠和回肠（二、三部）[1]，医生对其腹部创伤知识浅薄，认识不足，资料报道空肠损伤相对较少，易被医生所忽略，医生可能有责任心的粗疏，因医生第一诊断疑有腹腔脏器损伤，没有坚信，再三说服挽留病人留观严密观察。②肠腔损伤早期病理变化不明显，有时肠壁血肿或黏膜轻度破损，而部分浆肌层完整[3]，临床症状可不明显或缺少阳性体征发现。③没有足够的临床经验，但仍有可疑。④过分依赖CT结果，造成早期误诊[10]。⑤当挫伤肠段继续炎症变性坏死，肠腔内压增高时，肠破裂，胃、肠内容物从空肠破裂处流入腹腔内[3]，可能迅速引起持续性难忍腹痛，病人病情迅速恶化，出现虚脱、休克[3]。频危时刻伤者确在远离医院的地方-家中。 　　3.2 创伤后发生死亡，虽然外伤是因，但并非伤后必然死亡[9]。由于医院误诊，缺乏对可疑患者一时不能确诊应该挽留住院严密观察，使本可得到及时有效救治而失去了抢救时机，最终死亡家中。责任争辩焦点问题焦点一，医生误诊随之建议病人留院观察，但病人及家属要求在门诊输液带消炎止痛药回家。问题