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社区糖尿病综合防治措施方法和模式管理体会 　　【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2011）02-0209-02 　　【摘要】社区卫生服务中心（乡镇卫生院）积极进行糖尿病综合防治干预等措施对社区患者人群进行分组管理。对高危患者积极进行随访、转诊、以及转归等档案的日常管理工作等等。旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素，引导社会对糖尿病防治的关注。 　　【关键词】社区档案;糖尿病;防治措施;模式管理;体会 　　 　　1 社区卫生服务中心糖尿病日常干预措施 　　1.1 社区卫生服务中心病例档案建立与筛查:各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)糖尿病患者档案建立应按照下列指标要求进行筛查和统计。①建卡率：指实际建卡的糖尿病患者数占应建卡的糖尿病患者总数的百分比。②管理率：指纳入管理的糖尿病患者人数占建卡的糖尿病患者总人数的百分比。③规范管理率：指在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理的糖尿病患者数(定期随访)占在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)建卡并就诊的糖尿病患者的百分比。④控制率：达到理想控制和一般控制的糖尿病患者数占规范管理人数的比例。⑤糖尿病知识知晓率：指了解糖尿病防治基本知识的糖尿病患者人数占社区糖尿病患者总人数的百分比。 　　1.2 针对社区内全人群日常实施干预方法:社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应利用各种渠道(如健康教育画廊、专栏、板报、广播等)在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应积极参与世界糖尿病宣传日活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对糖尿病防治的关注。 　　2.3 已知糖尿病患者及高危人群干预措施 　　①做好高危人群的来源与登记:社区卫生中心按照糖尿病高危人群界定标准对建立健康档案的人群开展高危人群筛选，对筛选出的糖尿病高危人群进行登记造册。 　　②社区糖尿病高危人群管理:社区医生应对辖区内高危人群进行健康教育，重点内容为糖尿病危险因素的控制。加强对高危人群的筛查工作，建议高危人群每年进行一次血糖检测。 ? 　　2 社区卫生服务中心职能化治疗原则及实行双向转诊制度 　　2.1 社区卫生中心糖尿病治疗原则 　　①终身性：应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调整治疗方案。 　　②个体化：治疗方案制订应考虑患者的临床情况、个人要求、心理及家庭等因素，制订个体化治疗方案。 　　③综合性：治疗措施应包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗等的综合治疗。 　　2.2 实行灵活机制的转诊或双向转诊制度：为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和上级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血糖控制不佳的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。 ? 　　3 糖尿病和糖调节异常患者的社区综合防治与管理 　　3.1 筛查与健康调查体检：针对社区糖尿病和糖调节异常患者(包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者)来源有：因症就诊；社区健康档案登记；高危人群筛查；其他途径(如社区糖尿病流行病学调查、健康体检等)。 　　3.2 重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊和维持治疗的2型糖尿病和糖调节异常患者，由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)实施分组管理。 　　一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊的2型糖尿病和糖调节异常患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。对糖调节异常患者发展为糖尿病患者的，应在临床确诊后进行血糖测量值评估，在下次随访时根据血糖水平纳入分组管理。 　　3.3 社区糖尿病建档、管理及转归 　　①建立《社区糖尿病高危人群登记表》和患者管理卡：对本社区发现的糖尿病高危人群建立《社区糖尿病高危人群登记表》，对糖尿病患者建立《社区糖尿病患者管理卡》，随访填写《社区糖尿病患者管理卡》(随访记录)。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)保存，并分类存放。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应将管理信息按时录入计算机，即时上报区(县)疾控中心。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对高危人群随访登记表、糖尿病患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5％的资料