剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠论文剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊断与治疗.doc

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠论文：剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊断与治疗 [摘要] 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的诊断与治疗，探讨其早期诊断和最佳治疗方法。减少误诊率，减少子宫切除率。方法 选择2004年至2010年期间收治的剖宫产疤痕处妊娠病例5例，通过临床观察对其分析总结。结果 1例行子宫动脉栓塞后随访，hcg逐渐下降，子宫瘢痕处妊娠组织逐渐吸收；1例清宫中出血多，行子宫切除；其余2例均予mtx+米非司酮保守成功；1例子宫动脉栓塞+mtx治疗后随诊，保守治疗成功。 结论 随着剖宫产的提高，子宫切口瘢痕处妊娠的发生率有所上升，超声检查是最常用的诊断方法，治疗方法有子宫动脉栓塞+mtx药物治疗及米非司酮+mtx联合应用等。对于有剖宫产史的早孕患者，早期应行b超检查排除切口疤痕处妊娠，防止盲目清空引起大出血。 [关键词] 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠； 诊断； 治疗 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（caesarean scar pregnancy,csp）是指孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是异位妊娠中罕见的一种[1]。剖宫产的患者再次妊娠时，因子宫峡部薄弱，肌纤维收缩力差，孕囊着床于此处清宫时易发生子宫破裂和无法控制的大出血，可危及患者生命或丧失生育能力，其选择合理的治疗方式尤为重要[2]。 1 临床资料 5例患者年龄在28-36岁之间，平均年龄32.8岁，均为子宫下段横切口距前次剖宫产3年-9年，距离首次剖宫产平均年限5年，停经时间49-93天，平均61.8天，均采用门诊b超检查诊断本病入院，一般资料及治疗方法详见表i。 表i患者一般资料与治疗与方法 2 结果 其中1例自查早孕后，自服药流后阴道出血50多天就诊，b超提示子宫前壁下段范围可见63×51mm混合回声区，当时清宫中出血凶猛即停止操作，双合诊压迫止血，转上级医院子宫动脉栓塞，一个半月后我院复查b超子宫基本恢复正常，血hcg降至正常，第二例外院清宫中出血多，急转我院剖腹探查，术中见子宫下段切口处膨大，宫体部正常，下段肌壁菲薄呈紫蓝色，前壁瘢痕处尤薄，宫壁内粗糙，活动性出血，行子宫切除术后恢复好。病检宫体下段宫壁妊娠，查见胎盘绒毛组织；第三例患者予mtx+米非司酮应用后hcg下降明显。分别予清宫及随诊。第五例患者外院人流中出血多急转我院当即行子宫动脉栓塞+mtx保守治疗成功。 3 诊断 鉴于剖宫产率的提高，本病的发生率亦有升高趋势，对本病要有一个充分的认识，以便提高检出率。对有剖宫产史、停经史或停经后不规则阴道流血的患者，血hcg阳性或尿hcg阳性，尿hcg阴性不能完全排除本病。因csp时子宫切口瘢痕部位妊娠血运较差，hcg值可较正常妊娠时为低，以血-hcg阳性为准，核磁共振（mr）及宫腔镜、腹腔镜对本病诊断及治疗均有帮助。在准备终止妊娠前一定要有超声检查依据，排除本病的情况下再终止妊娠，超声检查是最常用的可靠的诊断方法，可用腹部或阴道超声检查，腹部及阴道超声联合检查成像更全面清晰。阴道超声是对可疑病例首选的有效辅助检查方法。csp的超声诊断：宫腔内及宫颈管内未见孕囊，孕囊在子宫峡部前壁，孕囊与膀胱之间缺乏子宫肌层或肌层有缺陷，孕囊与膀胱之间的距离5mm，最薄者仅1-2mm厚度。采用彩色多普勒超声检查可见孕囊周围有丰富高血流和低阻抗指数[3]。 4 治疗 csp治疗的关键是提高对本病的认识，能够做到早诊断、早处理，防止误诊造成不必要的大出血造成子宫切除，治疗目的先杀灭胚胎，排除妊娠组织尽量保留患者的生育功能，目前可提供选择的治疗方案： 4.1 介入治疗 子宫动脉栓塞是在大出血情况下快速止血的方法之一，除用于止血外对csp治疗中有着很重要的作用，本文第一例患者，子宫动脉栓塞后一个半月复查血-hcg降至正常，子宫恢复正常。近年来子宫动脉栓塞后+清宫术，也逐渐被临床应用，其也是目前在紧急情况下快速有效止血的方法之一，术中可以清楚显示出血的血管，准确栓塞，可有效、快速止血，成功保留子宫[4]。 4.2 药物治疗 在选择药物治疗中mtx是首选，mtx应用后，血-hcg水平基本恢复正常后，此时滋养细胞已坏死，局部血液供应减少，降低了清宫术中大出血的风险。mtx+米非司酮应用，或两者联合应用，通过药物抑制滋养细胞增生，促使胚胎死亡吸收，对年轻患者可保留生育功能亦为保守治疗方法之一。 4.3 手术治疗 4.3.1 手术处理 紧急情况下患者失血情况较多或处于休克状态下可开腹手术，无生育要求或因病变部位严重而无法保留子宫者可切除子宫。亦可采用手术切除瘢痕部位病灶修补子宫。 4.3.2 宫腔镜手术 可行子宫动脉栓塞+宫腔镜下病灶