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咳嗽变异性哮喘中西医的研究进展 　　1981年，Irwin首次提出了咳嗽变异性哮（Cough Vanant Asthma，CVA）的概念[1]。同年Cloutier首次报道了儿童咳嗽变异性哮喘的病例[2]。1982年Hanflaway正式建立了儿童CVA的诊断标准[3]。CVA是引起儿童慢性咳嗽的最常见疾病之一，如果治疗不及时，反复发作，就可能发展为典型哮，严重影响患儿的生活质量，因此防治其复发及发展为典型哮喘至关重要。 　　1 咳嗽变异性哮喘的诊断 　　中华医学会儿科学分会呼吸学组2008年制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》中关于咳嗽变异性哮喘的诊断标准，主要有：①咳嗽持续4w，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；②临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；③抗哮喘药物诊断性治疗有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2w）≥20%；⑥个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性；其中1～4项为诊断基本条件[4]。在辅助检查方面，肺功能检查和气道高反应 （BHR）测定仍然是诊断CVA的关键方法[5]，近来的研究显示诱导痰中嗜酸粒细胞及/或肥大细胞比例增高是VCA的有力佐证[6]，脉冲振荡系统检测也可作为咳嗽变异性哮喘初筛的客观指标之一[7]，过敏原特异性IgE抗体测定可作为咳嗽变异性哮喘的重要诊断依据[8]，为诊断CVA提供了新的思路。 　　2 CVA的发病机制 　　CVA的发病机制目前尚不清楚，多数学者认为它与典型哮喘的发病机制相同，是以嗜酸性粒细胞浸润为主的变应性慢性气道变应性炎症与气道高反应性，炎性细胞浸润，小血管充血、渗出，支气管劲膜下的肥大细胞活化以及IgE介导的I型变态反应，均可引起嗜酸性粒细胞的聚集和支气管劲膜上皮的损伤，使呼吸道的反应性增高，并且还存在与典型哮喘相似的呼吸道重塑，表现为气道上皮下层增厚，但严重程度较典型哮喘轻。遗传学研究认为CVA亦属多基因遗传病，并推测存在数种哮喘遗传基因，其遗传度约为80%[9]，常在特定的人群中发生，与环境污染（如大气污染、被动吸烟）、食物过敏、呼吸道感染，尤其是与病毒感染有关。近来对白三烯受体拮抗剂治疗CVA的研究显示：白三烯是引起部分CVA患者慢性咳嗽的发病机制之一，而肥大细胞的活化可能是这部分CVA患者的必备特征[10]。乙酞甲胆碱对CVA儿童进行支气管激发试验显示，该类患儿喘息所需乙酞胆碱浓度高于典型哮喘，因而喘息域值增高，从而导致只咳不喘[11]。 　　在中医的历代著作中，众医家将其分属于咳嗽、肺痹、痉咳、咽源性咳嗽等疾病范畴[11]。对其发病机有以下认识：①邪郁干肺：罗社文等提出本病病因病机的本质当属外感失治，邪郁于肺络（包括风、气、燥、瘀四种情况），肺气失宣，肺管不利，气道挛急所致。风动气逆，气急痰阻是咳嗽变异性哮喘的病理特征[12]。胡润兰认为发病机理主要在于痰饮内伏，遇到诱因触动伏饮而发，痰气交结，阻塞气道，肺管狭窄[13]。苗青等认为邪郁少阳，则上侮肺金。其气郁而上逆，时时上冲，故阵发为剧烈干咳，此为木叩金鸣之候[14]。李小娟等认为本病多为热邪郁肺，肺气不宣[15]；②正气亏虚：刘银建[16]、韩瑞锋[17]认为本病多因外感失治，致肺肾气虚，肺虚易感邪，肾虚不纳气，气逆为咳。邓雪指出本病因久咳耗伤肺之气阴，清肃失职，不能输布津液以滋肾，致肺肾阴虚[18]；③虚实夹杂：孙彦敏指出气虚与内热是本病的临床特征，外感风邪是本病的诱因[19]。王霞芳认为本病是以肺脾虚弱为本，风、痰、瘀为标的本虚标实之疾[20]。金亚明由于本病反复发作，致肺阴不足，脾运不健，痰浊内生，风寒之邪入侵，则风痰互阻，肺失宣肃，肺络失润，故本病病机为肺阴不足，风寒夹痰[21]。 　　3 咳嗽变异性哮喘的治疗 　　CVA西医治疗上与典型哮喘相似，以吸入糖皮质激素和支气管扩张剂为主，以及近年来研究加多的白三烯受体拮抗剂。吸入糖皮质激素可减轻以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症，降低气道高反应性，并强化β2受体激动剂的支气管舒张作用。Fujimura等[22]研究认为，长期吸入糖皮质激素可预防CVA演变成典型哮喘。支气管扩张剂对于间歇性发作咳嗽的患者，使用支气管扩张剂，如吸入短效β2受体激动剂即可控制症状。对于每周发作超过1次的患者，则需针对气道炎症进行持续抗感染治疗，包括吸入糖皮质激素。另外，缓释茶碱、长效β2受体激动剂以及抗过敏药物也可考虑使用。抗胆碱药，小剂量使用尤适用于夜间发作者。白三烯拮抗剂，此类药物具有解痉和抗炎作用，文献报道白三烯受体拮抗剂治疗VCA与吸入性糖皮质激素疗效相当，且依从性好，值得推广[23-24]。安慰剂随机对照试验结果显示，白三烯受体拮抗剂使CVA的咳嗽分数、咳嗽敏感度显著降