新型农村合作医疗商业化保险运作的模式的探讨.docVIP

新型农村合作医疗商业化保险运作模式探讨 　　摘要：自国务院提出建立新型农村合作医疗制度以来，许多地方相继开展了合作医疗试点。本文拟在对合作医疗试点经验进行理性分析的基础上，探讨以市场为导向、采取商业化保险运作模式、办好新型农村合作医疗的路子。 　　关键词：新型农村合作医疗；商业化保险；风险管理 　　中图分类号：Ｆ840.684 文献标识码：A 文章编号：1672-3309（2008）08-0054-03 　　 　　一、新型农村合作医疗试点存在的问题 　　 　　(一)机构庞大，费用开支过高。在政府运作新型农村合作医疗（以下称“新农合”）的框架下，各级政府均须设立“新农合”医疗管理办公室，专门从事“新农合”的筹资、监督管理、支付业务，同时还需要政府有关部门协助管理。这种架构不可避免地会造成组织机构庞大，费用开支过高。以河南省许昌市为例，一开始试点就遇到机构设立和费用的困扰。他们算了一笔账，如果“新农合”完全由政府操作，建机构、添置设备等一次性投资就需要近千万元，人员400余人，年度费用开支逾400万元。这既有悖于精简机构的精神，也不可避免地会增加农民负担。 　　(二)专业性差，资金运用能力匮乏。政府办理“新农合”，其工作人员不熟悉办理审核补助支付业务的理论知识和专业技能，由于缺乏相关专业人员，难以保证补助支付工作顺利进行。 　　(三)稳定性差，难以抵御风险。政府办理“新农合”是以制订政策的形式推行的，在合作医疗基金出现支付危机的情况下，只能采取修订政策的方式应对，或降低支付标准，或追加补助资金。这两种被动的解决方式会导致农民不满或造成财政困难。由于缺乏自身的平衡机制，风险无法在时间和空间上分散，如年度间支付数额有较大波动或地区中传染疫情发生，风险难以抵御。 　　(四)多头管理，权责不清。在政府主导下，“新农合”管理办公室、卫生、财政、民政、计生、审计、药监等多个部门，共同管理合作医疗，权力既分割，又交叉，影响工作效率，久而久之既给政府形象带来不良影响，也不利于新农合制度的推行。 　　(五)基金管理安全性低，存在风险隐患。合作医疗基金由政府管理，容易出现由于特殊原因被个别人或单位挪用的现象。一旦出现这种情况，政府就要承担相当大的风险，不仅会造成巨额资金损失，相关领导会受到严厉追究，更严重的是会挫伤农民群众参加“新农合”的积极性，导致“新农合”无法推行。 　　(六)政府面临诚信风险。一旦赔付资金超支，政府无力补贴无法赔付时，农民就会因不理解而与政府发生矛盾甚至上访。 　　 　　二、商业化保险运作模式的可行性 　　 　　(一)法律上的可行性。按照《保险法》的规定，在农民同意的前提下，政府筹集合作医疗基金后，作为投保人集中向商业保险公司，为参合农民投保专门为合作医疗开发的特定险种，同时，政府可根据经济发展和农民收入的情况，适时调整补贴金额，农民还可以选择更高保障的险种。 　　(二)经济上的可行性。在商业化保险运作模式下，政府设立的“新农合”管理办公室，其主要工作是筹集合作医疗基金、汇总被保险人信息、进行投保，指定、监督管理定点医疗机构。在完成投保后，对商业保险公司的监督管理职能由保险监管部门履行即可。这样，“新农合”管理办公室可进一步裁撤常设人员，非常设人员由相关政府部门人员组成，可以只在每年固定的一段时间内集中工作，平时由常设人员负责联系。甚至政府每年只需下发文件，提出要求即可，其他工作都可以交给保险公司来做。这样从经济上就可以节约大量人力和财政开支。 　　(三)组织架构的可行性。商业化保险运作模式组织架构由政府设立的“新农合”管理办公室、商业保险公司、定点医疗机构、保险监管部门共同组成。“新农合”管理办公室负责筹集合作医疗基金、汇总被保险人信息、完成投保，指定、监督管理定点医疗机构；商业保险公司负责承担保险责任；定点医疗机构负责提供医疗服务；保险监管部门负责监督管理商业保险公司；组织架构更为明晰，分工更为合理。 　　(四)险种开发的可行性。目前施行的新农合制度虽不完善，但政府颁布的文件规定的保障范围，完全可为商业保险公司在开发设计险种的保险责任时参考；以往补助支付的原始记录，又成为计算赔付率的重要依据；半商业化模式的存在，已使得商业保险公司积累了初步的经验。假以时日，推出适合“新农合”的专门险种是完全有可能的。 　　(五)网络信息化管理的可行性。在商业化保险运作模式下，开发出适合“新农合”的专门险种，必须有上下联动的网络信息化作支撑。目前由于各个地方“新农合”政策不统一，商业保险公司为各地分别开发业务处理系统软件的成本过高，成为制约“新农合”网络信息化建设的一个瓶颈。如果专门险种直接可以在现有的业务处理系统中操作，就能突破这一瓶颈。在初次录入完成后，所有保险信息均可在联网的终端上进行查询，进行