差值法在混合痔术后疼痛强度评估中的应用-中医外科学专业论文.docxVIP

综 述 24 附 录 29 致 谢 32 发表论文 33 差值法在混合痔术后疼痛强度评估中的应用 差值法在混合痔术后疼痛强度评估中的应用 山东中医药大学 山东中医药大学 2012 届硕士学位论文 PAGE PAGE 13 PAGE PAGE 10 引 言 肛肠科疾病术后疼痛是每一个手术患者和临床工作者必须面对的问题，其不仅给 患者躯体、精神、心理等带来不同程度的损害，而且是引起术后尿潴留、便秘等其他 并发症的主要原因，影响患者术后的康复和生命质量[1]。疼痛评估是临床工作者实施 有效疼痛管理的必要步骤，只有客观准确地评估疼痛，才能指导临床采取相应措施控 制疼痛，减轻患者痛苦，减少术后并发症的发生。但是疼痛的个体主观认识差异较大， 现行的疼痛强度评估方法不能客观、准确地反映患者疼痛强度，研究一种针对肛门病 术后疼痛的评估方法是临床上亟待解决的问题。肛肠科疾病术后疼痛多为急性疼痛， 根据此特点我们在临床实践中运用差值法评估肛门病患者术后疼痛强度，可较准确、 客观、及时地反映患者术后疼痛情况。在术后疼痛的分析中应全面考虑各种影响因素 的作用，已经认识到手术方式不同、麻醉方式不同等对术后疼痛的影响，针对此诸多 临床医师已经在手术方式和麻醉方式方面有所改良和选择。 本课题旨在把差值法应用于肛肠科患者术后，通过分组对不同手术方式、不同麻 醉方式下患者术后疼痛强度的评估，较为客观的反映手术方式和麻醉方式不同对术后 疼痛的影响程度，同时观察不同分组下术后疼痛强度的大小和趋势，以便于采取相应 的措施如选择或改良手术方式、优选麻醉方式、术后合理的镇痛等来缓解术后疼痛， 提高患者术后生命质量。 临床研究 1 临床资料 1.1 研究对象 本研究病例均来自于 2011年4 月～2012 年 2 月在山东中医药大学附属医院肛肠 科住院患者，行混合痔外剥内扎术和痔上粘膜环切加外痔切除术者。 1.2 诊断标准及手术适应证 混合痔诊断标准采用由中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药 学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会于 2006 年联 合修订的《痔临床诊治指南》[2] 。 1.2.1 混合痔诊断要点：(1)临床表现：①内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并 发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为 4 度。Ⅰ度：便 时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出， 便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需 用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。②外痔：主要临床表现为 肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔 4 类[3] 。③混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状 痔脱出。(1)检查方法：一般采用骑俯位，为山东中医药大学附属医院肛肠科肛门病 常规检查体位，患者骑在特制的木马式检查台的一端，背向医生，仅暴露出臀部即可。 ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘， 必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、 糜烂和溃疡。②肛管直肠指诊：指诊检查无异常的Ⅰ、Ⅱ度内痔；反复脱出的Ⅲ、Ⅳ 度内痔；指检时可触及齿状线上的纤维化痔组织或柔软静脉团块者；还需排除肛门直 肠肿瘤和其他疾病。③肛门镜：用于明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有 无出血、水肿、糜烂等。 1.2.2 混合痔外剥内扎术或痔上粘膜环切加外痔切除术适应证：(1)Ⅲ、Ⅳ度内痔， 或Ⅱ度内痔伴出血严重者；(2)急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显 著的外痔；(3)非手术治疗无效且无手术禁忌证者。 1.3 混合痔手术方法 1.3.1 外剥内扎法[4]手术操作要点：先用一把组织钳夹住痔块，向外牵拉，再用另一 组织钳从齿状线稍上夹住痔块并作为外痔切除时的标志。用圆针带 7 号或 10 号丝线 在痔体上部或中部贯穿并结扎，同时作为结扎内痔的上界标志。用血管钳夹住外痔部 分，从外痔的下缘向肛内正对需结扎的内痔体呈梭形或 V 形剪开外痔皮肤，剥离皮下 静脉丛及结缔组织，至齿状线为止，深度以显露括约肌为度，连同内痔一并结扎，重 复结扎一次。结扎线应在切口内。在结扎线外剪除残端痔体，留蒂。一次手术可以结 扎切除 3～4 个痔，应尽量保留痔体间正常的皮肤和粘膜，以免发生肛门狭窄。 1.3.2 痔上粘膜环切加外痔切除术[4]手术操作要点：在距齿状线上 3～4cm用7 号丝 线做荷包缝合。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，行单荷包缝合或行 双重荷包缝合，击