动物许可证年检申请表.DOCVIP

PAGE PAGE 4 附件2 实验动物许可证年检申请表 （2014）年度 ? 许可证适用范围： 填报单位（公章）： 法人代表（签章） 填报人：（签章） 联系电话： 填报日期： ? 辽宁省科学技术厅 印制? ? ? 填表说明 1、单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围（许可范围）、法定代表人应与“许可证”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。 2、每一个“许可证”，应分别填写年检申请表。 3、表格不够使用时，可另加附页。 4、设施地点应详细具体，能注明楼号和层数应尽量注明。 表1　基本情况、从业人员情况及设施运行情况 单位名称 法定 代表人 ? 适用范围 (许可范围) 许可证 编 号 设施地点 邮政编码 单位地址 邮政编码 联系人 联系方式 电话： 手机： 邮箱： 从 业 人 员 情况 持 证 上 岗 总人数: 科研人员： 持证人数: 高级职称: ? 管理人员： 无证人数: ? 中级职称: ? 饲养人员： 无证原因: ? 初级职称: ? 其 他： 备 注: ? 继续 教育 体检 设施运行情况 设施名称 设施级别 开始运行 时间 设施面积 运行情况 表2　实验动物生产情况（生产许可证单位填） 实验动物引种情况 品种、品系 级别 引种数量 种子来源单位及引种时间 ♀ ♂ ? ? ?? ? 购买实验动物种子时，是否索取实验动物质量合格证和相关资料（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 质量检测情况 自 检 省级检测机构检测 日期 内容 结果 日期 内容 结果 ? ? ? ? 是否有自检能力 是（ ） 否（ ）； 是否委托检测 是（ ） 否（ ） 实验动物生产情况 动物品种、品系 级 别 生产量 (只/年) 自用量 (只/年) 销售量(只/年) 省内 外省 境外 出售动物时，是否开具实验动物质量合格证（选项后划√）是（ ） 否（ ） 饲料使用 情况 饲料名称 级 别 饲料来源单位 使用量　　(吨/年) 灭菌措施　 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?购买饲料时，是否索取质量合格证（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 垫料使用情况 种类： 消毒方法： 表3　实验动物使用情况（使用许可证单位填） 动物使用情况 使用动物名称、品种 级 别 动物来源 使用量 (只/年) 实验动物需求量(只/年) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 购买动物时，是否索取实验动物质量合格证和相关资料（选项后划√）是（ ） 否（ ） 饲料使 用 情况 使用饲料名称 级 别 饲料来源 使用量(吨/年) 灭菌措施 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 购买饲料时，是否索取质量合格证（选项后划√） 是（ ） 否（ ） 垫 料 使 用 垫料种类： 消毒方法：