恶性梗阻性黄疸的治疗进展-外科学专业论文.docxVIP

恶性梗阻性黄疸的治疗进展 李村夫 综述 刘会春 校审 【摘要】恶性梗阻性黄疸发病率逐年上升，预后仍然很差，这个难题一直困扰着 外科临床医师，目前主要的治疗方法为手术治疗加各种辅助治疗，我们就此做一 综述。 【关键词】恶性梗阻性黄疸；治疗 恶性梗阻性黄疸是指由于肝胆或胰腺恶性肿瘤生长、浸润或其他器官恶性肿 瘤的转移、压迫、浸润导致肝内外胆管梗阻所引起的一种临床征象。由于其发现 一般属晚期，手术根治率一直不高，以肝门胆管癌为例，其手术根治率只有18%～ 26.2%[1]。近些年，随着技术的提高，其治疗有了新的进展，特别是辅助治疗。下 面我们就此叙述。 一、手术治疗 切除和引流是治疗恶性梗阻性黄疸的主要手段。目前已基本形成共识，如果 条件允许，尽可能的实施根治手术。值得一提的是，盲目的追求手术切除率，进 行比较大的手术，如扩大根治术、门静脉、肝动脉联合器官切除术等，这是不可 取的，即使勉强切除了肿瘤及转移灶，由于操作时间长，创伤大，造成病人的术 后并发症多且远期生存率并没有因此得到提高。选择合适的手术方式，个别对待， 术后给予积极的辅助治疗，提高病人的生活质量、延长其存活时间。 1、肿瘤可切除性的判别 除全身性因素外，影响近端梗阻肿瘤可切除性的主要因素有[2]：①门静脉主干 是否受累；②门静脉左右分支是否同时受侵；③是否两侧肝均受累或一侧受累伴 对侧萎缩；④是否有全肝转移或淋巴结转移。CT可显示肝门部肿大淋巴结情况， 但较难与炎症性肿大鉴别，对于腹腔内有无种植各项检查的准确性均较低。血管 造影是鉴别门静脉是否受累的主要手段。 对远端梗阻，影响肿瘤可切除性的局部因素包括：邻近器官是否被侵犯和临 近血管（如肠系膜血管）是否被侵犯,其中血管侵犯是最重要的因素。 血管造影了解血管浸润最可靠, EUS、MRI血管成像和彩色多普勒的诊断能力 高，对门静脉浸润的诊断价值已超过血管造影，但对动脉浸润的诊断仍低于血管 造影。 有下列影像学表现者应视为无手术指征[3]： ①肿瘤大且多根重要血管如肠系膜动、静脉，腹腔动脉干及其分支被肿瘤包 绕者； ②血管腔狭窄长度＞5cm，内膜破坏者； ③肿瘤周围广泛血管增生或有门静脉及其属支海绵样变征象者； ④远处器官转移者。 2、关于术前减黄的问题 恶性梗阻性黄疸术前减黄(PBD)与否，以及减黄的指征如何，一直颇有争议。 有些学者认为术前减黄可以降低胆红素，改善机体的一般状况，改善肝功能，减 轻脓毒血症，提高手术耐受性、机体免疫状态，改善凝血功能，减少术中出血及 渗血的状况，增强组织的愈合能力，减少吻合口瘘的发生率。也有学者不赞成术 前减黄，认为增加病人痛苦，延缓根治时间，可能失去根治机会，增加住院时间 及费用，病人的术后并发症并未降低，并且更容易导致水电解质紊乱并且增加的 肿瘤转移的机率。Peskov等[4]，明确地提出PBD是一种不应该常规施行的临床处理 方法。对于减黄的问题，目前倾向于有选择的对少部分特殊患者进行术前减黄， 而且指征愈来愈严格。 以下因素可以考虑术前减黄： 2．1 严重黄疸 关于血清总胆红素具体数值是多少需要减黄，这个问题目前 没有形成共识,国外学者的引流指征较为宽松，引流的数值多在 100μmol/L 以下，国内相对数值教大，以下是国内学者的引流指标： 表1 国内减黄血清胆红素及持续时间 作者 血清总胆红素（μmol/L） 持续时间（周） 张静霞[5] 170 1-2 谭毓铨[6] 250 - 何晓东[7] 256 4 刘宇斌[8] 342 - 易 滨[9] 342 - 王忠裕[6] 343 - 姜洪池[6] 350 - 孙战祺[10] 513 - 何振平[11] 500-600 - 另外还有的学者 [12]主张对年龄×3 +总胆红素的值是否 380作为减黄的指 标，而不是单纯的把血清总胆红素作为指标。综合看来，目前大的趋势是对减黄 指标要求越来越严格,减黄的血清总胆红素数值越来越高，需要术前减黄的病人也 越来越少。 2.2 合并有梗阻性化脓性胆管炎 当合并有梗阻性化脓性胆管炎时,病人病情危 重，因此迅速的解除梗阻、通畅引流是必不可少的，否则很快出现中毒性休克而 导致病人死亡。 2.3 高位胆道梗阻 Mansfield和Nimura等[13, 14]建议对高位胆道梗阻的病人术前 常规行胆道引流以缓解黄疸,提高手术耐受性，以及为下一步根治手术提供条件。 一般来说，由于失去胆囊的缓冲作用，高位胆道梗阻的病人黄疸出现迅速，并且 肝功损害严重程度高，行引流手术可以改善病人的肝功能并且可以放置猪尾巴管 为下一步手术中提供引导,为根治性切除提供条件。 2.4 病人耐受力很差、血浆白蛋白显著降低、凝血酶原时间显著延长、合并严重 胆管炎、无法耐受手术且估计可以手术切除的病人，可行引流手术以改善术前条 件。但前