浅析黄石市城镇职工医疗保险的改革及运行的现状.docVIP

浅析黄石市城镇职工医疗保险的改革及运行的现状 　　摘要：社会医疗保险是社会保险制度的一个非常关键的构成部分，自医疗保险诞生以来，就一直处于变革状态。我国的城镇职工医疗保险制度是建立时间最早、保障水平最高、运行最完善的保险制度，黄石市城镇职工医疗保险的建设过程虽然充满挫折，通过对城镇职工医疗保险运行现状进行分析，对于提高城镇职工的健康水平，促进社会和谐发展方面起到了至关重要的作用。 　　关键词：城镇职工；医疗保险；医疗保险费用；医疗保险保障水平 　　社会医疗保险作为社会保险制度的一个非常关键的构成部分，并在人类社会的快速发展中得以不断完善。自医疗保险诞生以来，就一直处于变革状态。医疗保险覆盖面的扩展（extending）、医疗保健长期并以可负担的方式获得（security sustainable access to afford）、医疗保健的质量（quality health care）是国际社会保障组织（ISSA）的一个关键目标。与此同时，相较社会医疗保险的其他构成体系而言，城镇职工基本医疗保险制度表现出一定的优势，建立时间最早、保障水平最高、运行最完善的保险制度，其运行机制对其他医疗保险制度的发展具有重要的杠杆和参照作用。目前我国的社会医疗保险基金统筹以市为单位，本文对黄石市城镇职工基本医疗保险制度的运行现状进行分析，探讨黄石市城镇职工基本医疗保险需要改进的问题。 　　1 湖北省城镇职工医疗保险现状 　　2010年湖北省就开始了一系列的医疗卫生体制改革，截止2012年底，湖北省城乡居民基本医疗保险参保人数达到5857万人，将全省96%的人纳入了医保体系，整体水平居于国内先进行列[1]。湖北省在医疗卫生体制改革的涉及范围之广、力度之大、决心之强，事实也说明改革取得了较大成果，但是在保障的公平性及管理体系上仍然存在一定的问题，黄石市作为湖北省重要的城市，城镇职工医保运行现状也存在一定的相似性。 　　2 黄石市城镇职工医疗保险制度的运行现状 　　对黄石市城镇职工基本医疗保险进行调查发现，其覆盖范围比较广泛，即城镇所有用人的单位。并允许行政区域内自愿参加城镇职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）参加城镇职工基本医疗保险[2]。 　　2.1退休职工医疗保险现状 退休人员拥有个人账户，无需个人缴费，待遇水平参照在职人员并有所照顾。每月单位缴费并划入个人账户的费用，根据退休前的工作单位和所处职位从5%～8%不等，个别单位存在比例过高的情况。但总体上符合两点要求，一个是退休人员参加基本医疗保险，另一个是个人无需承担基本医疗保险费[3]。另外黄石政府组织了大额医疗补助基金，每年缴费额为50元，在基本医疗保险最高支付限额以上、15万元以下的医疗费用，报销比例90%。转外治疗的按80%的比例报销。 　　2.2企业职工医疗保险现状 黄石市国有企业和私营企业之间的缴费水平有不同，国有企业缴费率个人2%，单位6%（以国家要求的最低标准缴纳，但不符合黄石市的暂行办法）；但是私营企业存在较大问题和漏洞，部分企业缴费甚至不如个人高。企业职工个人账户每个月汇入资金为个人缴费与单位缴费（单位缴费70%进入社会统筹，30%进入个人账户）之和。医疗保险的支付方式以实际发生费用为基础向医疗机构进行支付，属后付制，即按服务项目支付结算。 　　黄石市一个年度内首次住院起付线，三级医疗机构 800 元、三级中医医疗机构 600 元、二级医疗机构 500 元、一级及其他医疗机构200元；一个年度内再次住院降低 100 元。异地就医或转市外住院起付线为1000元。封顶线为全市上年度在岗职工平均工资6倍，并按照经济发转状况逐年调整。 　　医疗费用严格按《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》等相关规定进行报销，超出“二个目录”限价和范围的部分，基本医疗保险统筹基金不予支付，见图1。 　　图1 统筹基金支付比例图 　　企业职工的大额医疗保险是个人自付费用二次补偿。参保人员在一个年度内发生的符合基本医疗保险规定的个人自付费用超过 20000 元的部分，参加了大额医疗保险的，由大额医疗保险按规定进行支付。其大体框架为：动用少部分的基本医保基金，并为全部参保的人提供相应的大病保险服务，具体而言，以基本医保基金为对象，从中抽调5%的资金购买大病保险[4]。 　　2.3机关事业单位工作人员医疗保险现状 目前黄石市机关事业单位的工作人员参加城镇职工基本医疗保险，缴费率个人2%，单位9%～12%；门诊和药店直接使用医保支付卡，住院按医保住院管理办法结算。保障水平和企业职工相同，但公务员有专门的医疗补助。待遇标准参照《黄石市人民政府办公室批转市劳动和社会保障局市财