浅谈如何的运用现代技术管理医院病历档案.docVIP

浅谈如何的运用现代技术管理医院病历档案 　　作者单位：361000 厦门大学附属中山医院 　　通讯作者：孙安琪 　　【摘要】 随着计算机、网络通信技术在医院的广泛深入应用，医院病历档案管信息理与服务也进入了管理自动化、资源数字化、信息传递网络化的新阶段。在网络环境下，医院病历档案室应如何充分利用计算机和网络技术等现代技术，做好病历档案的管理与服务，满足不同使用者的需求，推动医院病历档案事业的管理和发展。本文从现代技术应用下，病历档案管理特点、病历档案信息应注意的问题等方面进行叙述。认为网络环境下病历档案信息管理与服务，便利、高效、优质，是当今和将来的发展方向。 　　【关键词】 现代技术； 管理； 病历档案 　　 　　随着计算机、网络通信等技术在医院广泛深入应用，一些中大医院在医院信息系统（HIS）应用到临床、医技、药剂等科室与患者医疗相关的各个环节后。医学影像系统（PCAS）、检验系统（US）相继应用。并对HIS的功能进行扩充升级及与PCAS、LIS等进行集成互联，开发应用互联网环境下集文字、符号、图形、声像等于一体的电子病历档案系统（简称电子病案EMR）。电子病历档案是医务人员对患者进行问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字资料的总和。它不仅是患者住院期间诊疗过程的真实反映，具有法律效用的原始材料，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据［1］。 　　 　　1 传统的病历档案管理存在的主要问题 　　1.1 旧观念的影响 病历档案是医院的重要信息，逐渐受到医学界的重视。我国病案管理起步较晚，在管理方面存在欠缺，部分工作者对病案工作存在不同程度的偏见，多数认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等任何人都能胜任的简单劳动而随意安排人员。有些人虽然有医学专业知识基数，但缺乏计算机和档案管理方面的知识，致使病案管理的内涵无从体现，直接影响了病案管理质量。 　　1.2 病历档案质量不高 部分医务人员受社会上大气候的影响，重经济效益，轻社会效益，书写病历不认真、医疗记录像记流水账、主次诊断排列错误、没有明确的诊断、字迹潦草、使用不规范的医学术语、不按规定及时记录病情和治疗情况等，致使病历档案存在多方面的质量问题［2］。目前，我国不同地区的病案管理方法不同，没有统一的规范化标准模式，如同名同姓的病案、姓名索引卡上用四角号码还是用汉语拼音来索引，至今都没有统一的标准，对于借病历不还和遗失者没有统一的处理措施。另外，病案管理人员之间缺乏交流和互相学习的机会，信息闭塞，有碍病案管理水平的提高。 　　1.3 管理手段落后 目前虽许多医院实现了微机管理病案，但微机的运用只是进行病案首页的输入和管理，病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅。而对微机管理的其它功能诸如查询检索等功能没有充分开发和应用。病历档案库没有严格的借阅管理制度。虽然病历档案库有相应的登记及计算机录入等管理措施，但由于病历档案的利用率较大，纸质病历档案原件在利用过程中的取用、归档、复印等工作繁琐，手工劳动量大，归档错放，损坏现象经常发生，某些使用者不注意爱护、保管不当，这类情况发生后的损失是无法补救。病历档案因各种原因不能按时归档，有些检查报告单，化验单，特别是病理检查结果不能及时粘贴在病历档案中，影响了及时的调阅。临床医师不能根据自己的具体情况使用病历档案。一旦某患者住院或其他医生借阅此份病历档案，其他人就无法再看到，医疗资源无法共享。占有空间大，库房空间有限。目前，我国各级各类医院的病历档案绝大多数是采用纸质病历档案，部分有条件医院从20世纪80年代开始进行了病历档案胶片缩放，而缩微方法的费用高，采用这种方法的医院也仅选择部分缩微的方式，使资料的完整性受到影响。 　　 　　2 电子病历档案涉及的问题及解决方法 　　电子病历档案是新生事物，涉及到很多方面的问题，是一项庞大复杂的系统工程，它的研制、应用和完善需要较长的时间。 　　2.1 电子病历档案系统，不仅要保证患者信息的长期保存，而且在系统发生故障时还需保证信息都不能丢失；同时由于医院的统计系统和医疗影像系统必须随时响应对数据、影像访问的要求，因此系统应提供访问两台以上的服务器，当一台服务器出现故障时，另一台服务器自动及时接管所有任务，在最大程式度上避免了服务器的单点故障［3］。备份措施是电子病历档案系统必需的，除了定时对数据进行异地备份外，还可以用在线复制或冷备份的方式提高数据的安全性。 　　2.2 电子病历档案信息的法律问题。因为电子病历修改后不留痕迹，目前我国尚未对电子病历档案的法律效力做出立法规定，法律保护的滞后性给电子病历档案的合法性、医疗纠纷、司法取证等带来诸多问题。首先要对电子病历进行电子加密和权限内的修改及