常见的自体动静脉内瘘并发症处理.ppt

自体动静脉内瘘常见并发症的处理 自体动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路，为非生理性血流通道，高压力、高流量的动脉血直接进入静脉，会引起局部，甚至全身心血管系统病理变化，引发一系列局部和全身的并发症，直接影响患者的生活质量及生存时间。 定期对其进行评估，及时发现并发症，对提高处理成功率、改善血管通路开通率非常重要！ 概述 常见并发症 1.血管狭窄 1.1 病变部位：吻合口静脉侧最常见，其次好发于吻合口及穿刺点。 1.2 临床表现:透析时血流量不足；动脉压负值增大；透析结束后压迫止血时间延长；震颤及血管杂音减弱；再循环增加，透析不充分等。 1.3 辅助检查:彩色多普勒成像；CT血管成像；血管造影（金标准） 1.4 干预指征：狭窄超过邻近正常血管管径50%伴以下情况如：内瘘自然血流量500ml/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降。 1.5干预方法：①经皮腔内血管成形术（PTA）：球囊扩张和支架植入（DSA或超声监视）；②外科手术。 1.5.1血管腔内球囊扩张治疗 基本设备：穿刺针、精细导丝、鞘管、扩张球囊、压力泵。 基本步骤： ①建立球囊扩张入路：穿刺点及狭窄血管区域皮肤施以局部麻醉，穿刺针指向狭窄部位刺入内瘘血管回血，置入配套导丝，退出穿刺针，沿导丝置入内衬有扩张管的Y型鞘套管，退出导丝及扩张管，以60.25IU/Kg肝素进行肝素化。 ②将球囊送到目标区域：沿鞘套管放入与球囊配套的精细导丝，在X线或超声监视下确认精细导丝已越过狭窄部位，沿精细导丝放入扩张球囊。 ③扩张狭窄血管：确认球囊位于狭窄部位后，用压力泵以每2秒增加1个大气压的速度向球囊内缓慢注入混有造影剂的生理盐水，参照球囊的工作压力和爆破压，尽可能扩张球囊至狭窄消除，保持10-30秒，缓慢放气使球囊回缩。01 1.5.2疗效判定标准：①技术成功标准：残余狭窄小于30%；临床成功标准：能顺利完成一次以上血液透析。 注意：经PTA处理后，血管狭窄复发率高，对3个月内复发2次或以上，建议支架置入! 1.5.3外科手术：介入效果不好，外科手术成为最后手段。 ①对1cm以内血管狭窄，一般采用狭窄切除，充分游离血管，进行两断端重新吻合；或纵向切开狭窄血管至两端正常血管壁，用切口等长的血管补片。 ② 对狭窄距离较长者，则采取移植血管取代狭窄血管“搭桥”缝合。 腔内介入和外科手术各有特点，临床上需根据患者具体情况选择处理方法，有时候需结合两种方法，提高治疗成功率。 2.（急性）血栓形成 动静脉内瘘血栓形成往往有解剖结构异常的基础，血管狭窄是造成血栓形成的主要原因，另外低血压、脱水、高凝状态、感染、内瘘使用不当也是造成血栓形成的原因。 一旦血栓形成，应及时处理，临床常用方法有：手法按摩、药物溶栓、溶栓导管溶栓、Fogarty导管取栓、手术切开取栓、内瘘重建。 2.1 Fogarty导管取栓 原则:取栓先静脉端开始，再取动脉端。 方法：纵向切开血管0.8-1.0cm，通过切口插入 Fogarty导管，确定导管球囊已越过血栓部位，从导管尾部开口注入生理盐水充盈球囊，保持球囊充盈状态，将导管轻轻拉出，可见血栓被球囊带出，此过程可反复，并用肝素盐水冲洗，直至血栓清除干净。 注意：动静脉内瘘再通后，需立即行影像学检查，发现狭窄所在部位，及时处理，避免血栓形成复发！ 3.静脉高压征 3.1 临床表现：术后2周或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体持续水肿、胸壁静脉曲张。01.png 1.png 3.2 病因：①侧-侧吻合时，静脉远心端受动脉血流冲击，静脉压升高；①端-侧吻合时，吻合口附近分支静脉未结扎，使手部静脉升高；③近心端静脉狭窄或闭塞。02.avi 3.2处理：①侧-侧吻合者，直接结扎内瘘远心端静脉；②吻合口附近分支静脉未结扎者，直接结扎分支静脉，可收到明显效果；③近心端静脉狭窄或闭塞：首选PTA，若PTA失败，关闭内瘘，缓解静脉高压症状。 4.动静脉内瘘血管瘤 动静脉内瘘局部反复穿刺，血管壁弹力纤维束被切割破坏，高压力、高流量动脉血进入静脉，受损血管壁凸起形成血管瘤，瘤体壁仍为血管壁。超过相邻正常血管内径3倍以上，且内径2cm。02.PNG 03.png 04.jpg 病因：区域穿刺、内瘘使用过早、透析后止血方式不当、手术操作不当、血压控制不佳、解剖结构异常（静脉狭窄）。 影响：血管狭窄、附壁血栓形成、感染坏死、破溃出血。 处理：①小于3cm或无破裂风险者，严密观察，避免穿刺，佩戴护腕。