妊娠合并急性胰腺炎的诊断与治疗..docVIP

妊娠合并急性胰腺炎的诊断与治疗 【关键词】妊娠；急性胰腺炎；并发症 妊娠并发急性胰腺炎并不常见，但发病率有逐年增加的 趋势。该病具有发病急、并发症多、病死率高等特点，威胁 母婴健康，是妊娠合并外科急腹症死亡率首位因素［1 3］。 它可发生在妊娠各期及产褥期，但以妊娠晚期最为多见。本 文就妊娠并发急性胰腺炎可能的发病机制、诊断、治疗以及 预防等问题作一阐述。 1妊娠合并胰腺炎可能的发病机制 妊娠期血液动力学的改变与急性胰腺炎的关系 妊娠期血液动力学的改变与妊娠期急性胰腺炎有着密 不可分的关系。妊娠时红细胞聚集性增强，红细胞变形能力 降低。红细胞聚集性、红细胞变形能力是血液高粘滞综合征 最常见的原因。甘油三酯的升高也使血浆粘滞性增加。同时 妊娠病人纤维蛋白原增加明显，血液中免疫球蛋白G和免疫 球蛋白M也增加，易引起红细胞桥接作用，以上因素改变了 血液流动的性质，红细胞钱串状聚集，增大了血液流动的阻 力，红细胞变形能力下降是胰腺微循环的严重障碍因素之一 ［3 4］。正常胰腺耐受血液流变学变化带来的微循环紊乱 能力强，但当孕周达终末期时，因腹腔压力增加胆胰管内阻 力增加，和血液高粘滞综合征其耐受能力下降。胰管高压可 致导管-腺泡屏障破裂，使胆汁分布于胰间质血管周围，引 起胰腺血管痉挛，内皮细胞剥离。胰腺的低切变率区微循环 中小静脉及微静脉全血黏度显著增加，可致胰腺微循环出血 及血栓形成，可致胰腺微循环障碍［4］。这些因素可以解释， 为什么妊娠性胰腺炎病理分型以坏死型为主而水肿型较少。 妊娠后高脂血症成为急性胰腺炎的病因 妊娠后高脂血症成为急性胰腺炎的病因之一，已为大多 数学者认同。妊娠期雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素、 催乳素及胰岛素等多种激素水平变化对机体有着不同程度 的影响，使物质代谢发生变化，致血清甘油三酯升高。一般 来说，妇女在怀孕后血清甘油三酯约升高30%,孕后期迗高峰， 产后迅速下降，这与妊娠合并急性胰腺炎好发于妊娠晚期病 理相一致。高浓度FFA可引起胰腺毛细血管的内皮细胞损伤， 血液流变学异常，重者形成微血栓，最终导致胰组织缺血、 坏死［3］。 胆道疾病被认为是妊娠合并急性胰腺炎的病因 胆道疾病尤其是胆囊结石，被认为是妊娠合并急性胰腺 炎的首要病因。因为在妊娠的自然人群中合并胆囊结石的比 例约2 °r 5 %，而在发作急性胰腺炎的妊娠人群中此比例显著 增高。此外妊娠高血压综合征、妊娠期高钙血症均可导致急 性胰腺炎的发生［4］。 2妊娠合并胰腺炎的诊断 典型的急性胰腺炎临床表现为恶心、呕吐以及上腹部疼 痛，伴有血、尿淀粉酶升高。影像学检查70%的妊娠合并急 性胰腺炎的病人腹部B超有异常发现，B超检查可见胰腺体 积增大和实质结构不均，并可发现胆结石等一些急性胰腺炎 的诱因。胆道内窥镜超声、CT及逆行性胰胆管造影(ERCP) 可协助诊断，但尽量避免在产前进行放射检查以免影响胎儿。 妊娠合并急性胰腺炎的临床表现不典型，误诊率较高。严重 的早孕反应可与急性胰腺炎的早期表现混淆。妊娠中晚期由 于增大的子宫使大网膜不能对炎症形成包裹局限，使炎性渗 出物流至下腹部引起疼痛或腹泻可被误诊为阑尾炎或急性 胃肠炎。妊娠中晚期急性胰腺炎发生的腹痛症状还可与流产、 早产及正常分娩时的宫缩痛相混淆。重症胰腺炎的腹膜炎体 征可被误认为胎盘早剥。合并妊高征者易和胎盘早剥、HELLP 综合征相混淆。产后子宫回缩至盆腔内，腹壁更加松弛，炎 性渗出物易积聚在盆腔使腹痛症状不典型，并被产后宫缩痛 所掩盖。出现胰腺炎腹部不适时自认为是与妊娠有关，这类 病人大多就诊产科。 曾诊治2例患者在剖腹产过程中发 现大量乳糜样腹水，外科会诊才发现是急性重症胰腺炎。由 于妊娠子宫增大，查体不典型，常常导致误诊。血、尿淀粉 酶升高本来有助于急性胰腺炎的诊断，但对妊娠期急性胰腺 炎却无明显价值。因正常妊娠期常伴有生理性淀粉酶升高， 中期妊娠妇女的血清淀粉酶增高值可为早孕妇女的4倍，只 有动态监测血淀粉酶不断升高及血清脂酶的测定或许有些 帮助。因此，重视妊娠合并急性胰腺炎的特点，询问有无进 食油腻饮食及胆道系统疾病史，及时行血尿淀粉酶和影像学 检查方可早期诊断，早期治疗，以防误诊、漏诊延误病情［6 7］。 3妊娠合并胰腺炎的治疗 内科治疗 妊娠合并急性胰腺炎的治疗原则与一般急性胰腺炎基 本相同，同时应加强对胎儿的监测，是否终止妊娠应个体化 处理。 曾治疗2例分娩伴急性胰腺炎，病情极其凶险， 剖腹产后迅速出现休克，1例早期出现了 DIC,大出血死亡； 另1例治疗近半年，先后手术3次。所以重型胰腺炎的治疗 是一个关键。在急性重症胰腺炎的早期即存在炎性细胞因子 过度释放和失控的全身性炎症介质反应，并成为急性胰腺炎 急性反应期的核心问题。床旁连续血滤是一个帮助维持水电 解质及酸碱平衡稳