股骨转子下骨折手术治疗及分型的研究.docVIP

股骨转子下骨折手术治疗及分型的研究 　　摘要：股骨转子下骨折作为临床常见的髋部骨折，发病率较高，目前多采用手术内固定方法治疗以提高骨折的愈合率和改善术后功能，但由于股骨转子部位解剖结构特殊，多易发生粉碎性骨折，骨愈合困难，易导致内固定失败。本研究股骨转子下骨折分型及治疗方式进行综述，以期为合理选择的手术方式以有效避免骨折畸形愈合及其他并发症提供理论依据。 　　关键词：股骨转子下骨折；分型；内固定 　　股骨转子下骨折（subtrochanteric femoral fracture，SFF）是临床常见的髋部骨折之一，占到髋部骨折的10%～30%[1]。无论在年轻人还是老年人均可发生，呈现双峰分布，年轻患者多因高能量损伤有关，如车祸、跌落伤等，对于老年患者而言，骨质疏松也是导致其发生的因素[2]。目前，对于股骨转子下骨折，多采用手术内固定方法治疗，以提高骨折的愈合率和改善术后功能。但由于股骨转子部位解剖结构特殊，属于高应力集中区，多易发生粉碎性骨折，且由坚硬皮质骨构成，骨愈合困难，易导致内固定失败[3]。因此，如何选择合理的手术方式以有效避免骨折畸形愈合及其他并发症对于骨折治疗具有重要意义。本研究就股骨转子下骨折分型及治疗方式进行综述，以期为股骨转子下骨折的治疗提供理论依据。 　　1股骨转子下骨折的分型 　　股骨转子下骨折分型主要用于判定骨折的稳定性，从而合理选取内固定物以提高内固定效果。对于股骨转子下骨折分型的定义最早由Fielding等提出，以股骨转子下区的结构特点、力学因素、骨折部位为依据，按照骨折与股骨小转子的距离进行分型，但其未涉及骨折粉碎问题，结果存在片面性[4]。随着临床研究的不断深入，依据骨折块数目、骨折线形状及位置的分型方法被提出，同时，在此分型基础上，股骨内侧皮质对于内固定的重要作用得以发现。Seinsheimer[5]等研究发现，股骨内侧皮质是导致内固定术后丧失稳定性的重要因素。然而后续研究报道由于缺少对外侧皮质和大转子的重视，使得部分骨折无法分型。目前，临床多采用AO内固定提出的AO分型，其根据股骨近端张力骨小梁的走向和股骨髓腔的起点重新定义股骨转子下区的解剖定位，从而提出与其他长骨骨折分型基本相似的分型方式，即简单骨折、带有蝶形骨折碎片的骨折及粉碎骨折，该类分型较为简便，且可有效反映骨折的严重程度，有利于股骨转子下骨折的诊断和疗效评价[6]。虽然AO分型较为常用，其也仅为一种描述性分型，对于指导手术方式选择的作用不大。Kyle[7]提出通过观察小转子是否骨折、梨状窝是否完整来分型，这与当时流行的髓内钉固定技术有关，其可指导不同内固定方法及不同类型髓内钉的选择，但由于梨状窝进钉操作较为繁琐，难度大，目前已被大转子顶点进钉内固定所替代，使得其临床应用受到很大限制。此外，Russell 和Taylor[8]等根据小粗隆的连续性、骨折线是否向后延伸至大粗隆累及梨状窝等因素提出新的分型方法，对于股骨转子下骨折诊断与治疗具有良好的效果，应用也较为广泛。 　　2股骨转子下骨折的治疗 　　股骨转子下骨折多因高能量暴力所致，多为粉碎性骨折，使得复位及固定难度加大。目前，手术治疗是股骨转子下骨折治疗的首选，但固定方法颇多，选择何种手术行内固定仍无定论。 　　2.1髓外固定技术 　　2.1.1股骨近端锁定钢板 股骨近端锁定钢板遵循BO原则，综合加压接骨板固定技术和生物性内固定器技术的优势，通过使用螺钉锁扣在接骨板上，从而避免螺钉松动，增强其内在稳定性，进一步减少股骨转子下骨折复位的危险；板钉锁定结构的使用降低了对于接骨板塑形的要求，缩短了手术时间；同时，固定螺钉的交叉设计也增强了内固定物的抗拔出力，尤其对于骨质疏松患者效果更为显著。郑志荣[9]等通过对25例股骨转子下粉碎性骨折患者行股骨近端锁定钢板固定治疗发现，所有患者均愈合良好，且未出现感染、内固定失败等并发症。 　　2.1.2动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS） 最初DCS主要用于股骨远端的髁间骨折的治疗，但近年来在股骨转子周围骨折中的应用也广泛开展，其利用螺钉分散钢板短臂所受的应力，符合髋部的生物力学。孙成长[10]等通过对33例不稳定性股骨转子下骨折患者行倒置动力髁螺钉内固定治疗，所有患者均达到解剖复位，术后随访发现患者骨愈合良好，且未发生下肢静脉血栓、髋内翻、内固定物松动、断裂等。行DCS内固定术时要求滑动螺钉入点较高，一般选取大粗隆头颈部固定，这就需要大粗隆上方骨质完整，因此对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎骨折可作为DCS的适应证。另外，对于首次行DHS螺钉内固定失败者，DCS也是再次手术治疗的首选方案。但有报道称，在老年患者中该术式的失败率较高，这往往与患者过度负重有关，对于无法限制负重的老年患者应尽量减少D