2014年ESCEACTS关于心肌血管重建术的临床指南梁峰胡大一方全.PDF

2014 年ESC/EACTS 关于心肌血管重建术的临床指南 梁峰 胡大一 方全 沈珠军 在庆祝首例冠状动脉旁路移植术（CABG ）60 周年以及首例冠脉介入治疗47 周年之际， 欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会 （ESC/EACTS ）指南工作组系统回顾了 1980 年以来的 所有随机对照试验（RCT ），即不同血管重建策略的头对头对比试验，包括CABG、球囊血 管成形术、以及使用裸支架和各种药物支架的经皮冠脉介入治疗 （PCI ）—与药物以及不同 再血管化策略比较，检索到 100 项RCT ，涉及93553 患者和262090 人年的随访，以及综 合考虑了多种其他因素，制定了该项以患者为中心、证据为主导的心肌血管重建术临床指南。 一、评分系统和风险分层 无论药物治疗、CABG 或PCI，何者优先推荐，依据这些治疗策略的风险-获益比。多种 评分模式用于风险分层，主要评价冠脉解剖的复杂性和临床的风险，并显示在制定策略中具 有重要价值。各种评分模式对预测CABG 或PCI 后短期预后的推荐如表1。 (1) EuroSCORE 计分模式预测外科手术的死亡率，其依据旧的数据资料，高估死亡风险， 因此不应再使用。 (2) The EuroSCORE II 是logistic EuroSCORE 模式的更新，来源于更现代的数据，更好 反映现代临床实践心脏手术，在进行 CABG 手术的特殊人群显示具有价值，于起初版本相 比，EuroSCORE II 预测死亡的效力更好。 (3) 胸外科医师协会 （STS）计分是一种风险预测模式，在进行心脏手术的患者进行了 验证，是CABG 和CABG 联合瓣膜手术的特异性预测模式。可用于预测住院期间或30 天 的死亡率，以及住院期间并发症的发生率。 (4) SYNTAX 积分的开发，用于左主干和三支病变患者冠脉病变解剖复杂性的分级，其 是PCI 后患者长期心脑血管严重不良事件的独立预测模式，而非CABG 患者。其通过识别 PCI 后不良事件发生风险最高状态的患者，从而有助于最佳治疗的选择。虽然开发了无创性 评价可简化SYNTAX 积分的估测，但观察者之间SYNTAX 积分的变异仍然明显。 (5) NCDR CathPCI 风险计分开发用于预测PCI 患者的风险，而且应该仅用于该种临床 情况。 (6) ACEF 为年龄、肌酐、射血分数计分模式，仅包含三种变量因素，是一种简单的计 分方法，从手术人群资料开发。其证实同样可预测PCI 患者死亡率。 (7)临床SYNTAX 积分是ACEF 和SYNTAX 积分的联合模式。起初作为一种相加模式 确立，随后logistic 模式的开发可提供更个体化的风险评价。 (8) SYNTAX II 积分是解剖和临床因素的联合模式（年龄、肌酐清除率、左室功能、性 别、慢性阻塞性肺疾病、以及周围血管病），并预测复杂三支病变或左主干冠脉病变患者的 死亡率。在 SYNTAX 试验中发现其对指导CABG 和PCI 选择决策，优于传统的SYNTAX 积分，以及随后在药物支架治疗左主干病变的DELTA 注册试验中得以验证。 (9) ASCERT 研究、NCDR 和 STS 两项大规模数据库的运用，开发了多种模式，预测 CABG 和PCI 后不同时间的死亡率。 表1：各种风险评分模式评估短期（住院或30 天）预后的推荐 风险评分模式 推荐类型和证据级别 CABG PCI STS Score I 类推荐，证据级 别B （简称IB） 基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68 ）；首都医学发展科研基金 （2009-3261 ） 作者单位：102600 首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；100044 北京大学人民医院心脏中心（胡大一）； 100730 中国协和医科大学北京协和医院心内科（方全，沈珠军） 通信作者：沈珠军，E-mail: zhujun66shen@ EuroSCORE Ⅱ IIa B IIb C ACEF IIb C