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肝硬化患者肠源性内毒血症探究进展 肝硬化是由不同病因导致的慢性、进行性、弥漫性 肝脏损害性疾病，在我国发病率极高，其组织病理学表现为 肝脏的纤维组织的弥漫性增生。而内毒素血症在肝硬化患者 中的发生率极高，影响肝硬化患者的病情发展及预后。本文 综述了肝硬化肠源性内毒素血症的发生机制、并发症和治 疗，为今后临床治疗肝硬化患者提供了新的依据和帮助。 关键词：肝硬化；肠源性内毒血症；发生机制；并发症; 治疗 分类号】R575.2【 】A【 】 1674-7526 (2012) 06-0045-02 肝硬化是由不同病因导致的慢性、进行性、弥漫性的肝 脏疾病，其组织病理学表现为肝脏的纤维组织的弥漫性增 生。肝硬化患者随着肝功能的减退和门静脉高压的不断进 :，出现肝功能失代偿，最终引起肝硬化功能衰竭和内毒血 症的进展。内毒素在促进肝脏纤维化的多个环节中起到了重 要的作用，同时也与肝脏感染、腹水、上消化道出血等并发 症的发生有密切的关系。但内毒素血症的发生机制不仅仅与 肠道菌群紊乱、肠粘膜屏障功能降低，也与肝脏的清除解毒 功能降低而导致血液中内毒素水平升高有关。因此本文就此 病的发生机制、并发症和治疗进行综述，为今后肝硬化患者 肠源性内毒血症预防和治疗提供依据。 1肠源性内毒素血症发生的机制 1.1肠道内毒素生成增加：有研究结果表明，肝硬化患 者肠道细菌的过度增长与血清中的内毒素水平有紧密的关 系。肝硬化患者会出现小肠细菌过度增长，当肝硬化患者伴 有腹水后患者的小肠细菌过度增长率也呈现显著性的增高。 另外动物实验学结果表明，在给予雄性大鼠使用药物清除肠 道细菌后，血清中的内毒素水平显著性的下降，因此肠道细 菌的过度增长是内毒素血症形成的重要机理之一。 肝硬化发生后，有些患者会出现胆汁酸排泄障碍，正常 情况下，胆汁酸可抑制细菌生长及调节肠道pH值，当其代 谢障碍会导致患者肠道内细菌的过度繁殖。此外，肠道蠕动 也是机体清除细菌的一种重要机制，但当患者出现肝硬化合 并门静脉高压时，肠粘膜出现充血和水肿，影响患者小肠的 收缩运动，肠蠕动频率降低。有证据显示门静脉高压的肝硬 化患者的胃和小肠的排空时间比健康者明显延长，导致肠内 容物的滞留加重肠道细菌过度繁殖。此外，一些证据显示胃 酸缺乏也是肝硬化患者引起细菌过度繁殖的重要因素。 1.2肠道粘膜功能破坏：肠道粘膜的屏障作用，主要是 由正常肠道的微生物维系，可以分为机械屏障、化学屏障、 生物屏障、免疫屏障。正常情况下肠膜粘多重屏障能阻止肠 道内细菌及分解产物由肠壁扩散到机体。但肝硬化患者会出 现肠粘膜上皮屏障受损，肠道免疫屏障受损以及肠道微生态 失调。在肝硬化发生后，肠道菌群失调会直接导致肠道微生 物屏障的破坏。有研究表明当肝硬化发生后，肝硬化患者会 出现肠道微绒毛减少、变短、肠粘膜上皮细胞的连接间隙加 宽或线粒体肿胀等超微结构的改变，当肠粘膜上皮细胞间隙 加宽就会直接导致肠粘膜机械屏障功能破坏，肠道的通透性 增加。道内过度繁殖细菌将更容易透过肠壁进入血液循环导 致内毒素血症。 3合并感染和免疫力下降：肝硬化时机体免疫功能也 会受到明显影响。当肠道出现菌群失调，肠道粘膜功能遭到 破坏，肝脏的清除功能减遐，此时肠道中的细菌过度增加， 内毒素释放到体内，同时肝脏的生物合成能力下降，补体 生成不足，从而导致免疫调节作用减弱，天然免疫细胞吞噬 和灭活能力也降低，机体和局部的免疫能力降低。另外，肠 粘膜淋巴细胞能够产生细胞因子，在肠道内可以选择性的吞 噬细菌和内毒素，形成抗原抗体复合物，防止细胞粘附在肠 粘膜，从而阻止了内毒素血症的发生。 2内毒素血症的并发症 2.1感染：肝硬化患者机体的免疫功能低下，体内的肠 道菌群失调肠屏障功能降低，肠道内的细菌和毒素容易随着 肠系膜淋巴循环进入体内，引起比如自发性腹膜炎、尿路感 染、肺炎、败血症等并发症。 2.2腹水：内毒素能刺激机体产生的氧自由基能够激活 血管内皮细胞的一氧化氮合成酶，使一氧化氮的合成增 加；内毒素还通过刺激肿瘤坏死因子分泌增加诱导肿瘤坏死 因子，细胞介素等的释放。 3上消化道出血：体内NO生成增加，会刺激血管平滑 肌生成CGMP，从而扩张血管引起动脉压下降，门静脉血流速 度增加，同时NO能够降低血管对收缩物质的反应性，扩张 血管，导致高动力循环状态。高动力循环状态是肝硬化患者 食管胃底静脉血管曲张破裂出血的重要原因之一。另外，内 毒素还会引起凝血系统紊乱，加重了上消化道出血的可能。 2. 4肝肾综合征及肝性脑病：内毒素引起的体内NO增多 以及诱发体内特别是肾内白三烯（LTs）增多是导致肝肾综 合征的原因之一，富含LTs受体的肾血管强烈而持续收缩可 能是肝肾综合征难以好转的重要原因。内毒素血症也可能通 过胰高血糖素血症引起高血氨症，且与NO升高导致血脑屏