肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎抗菌治疗的研究的现状.docVIP

肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎抗菌治疗的研究的现状 　　摘要：自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化患者常见的严重并发症，如不能得到及时诊治，将导致感染性休克、肝肾功能衰竭。SBP的菌谱及耐药情况随时间变迁，目前虽仍以革兰阴性杆菌感染为主，但其中革兰阴性杆菌中产ESBL大肠埃希菌（+）比例升高，耐药问题严重，且革兰阳性球菌比例在SBP细菌谱中的所占比例呈上升趋势。目前经验性抗菌药物建议选用半合成加酶制剂青霉素、第3代加酶制剂头孢菌素或头孢吡肟。重症患者必要时加用氟喹诺酮类，肾功能较好者可加用阿米卡星等。对伴有严重脓毒症的患者可选择碳青霉烯类。考虑高度耐药的粪肠球菌或表皮葡萄球菌感染，可选用多肽类抗菌药物治疗。治疗的关键是规范SBP诊断标准，及时合理地选用抗菌药物。 　　关键词：自发性细菌性腹膜炎；肝硬化；抗菌药物 　　自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterical peritonitis，SBP）是致病菌经肠道、血流或淋巴系统，在腹腔内邻近器官无直接细菌感染来源（如腹腔脓肿，胆囊炎、肠穿孔等）的情况下发生的腹腔感染。住院患者SBP的发病率为10%～30%[1]。SBP是肝硬化患者常见的严重并发症，可诱发肝性脑病、肝肾综合征等并发症，使病情进一步恶化。如不能得到及时诊治，将导致感染性休克、肝肾功能衰竭，以往病死率曾经高达90%，目前仍高达30%左右，治疗的关键是及时和合理地使用抗菌药物[2]。SBP是导致肝硬化腹水患者死亡的主要原因之一[3]。 　　1 SBP 的临床特点 　　SBP的典型临床特征包括发热、寒战、腹痛、腹胀以及腹水增长，伴有或不伴有腹膜刺激征。SBP临床表现缺乏特异性，多数患者起病隐匿，最常见的症状是轻度发热，轻重不等的腹痛，短期内腹水迅速增多、肠胀气、支持及利尿治疗效果不佳，尤其约1/3的SBP患者不出现腹部症状，而以不明原因的肝性脑病、上消化道出血或肾功能不全加重等为首发症状。因而，对虽无典型的腹膜炎症状和体征但高度怀疑SBP，应常规进行诊断性腹腔穿刺术，确诊需要结合腹腔穿刺细胞学分析和腹水培养。腹水培养对于诊断SBP和指导抗菌药物使用具有重要意义，目前使用需氧和厌氧血培养瓶在床边接种可以提高培养阳性率，但培养阳性率仍普遍较低，Burri[4]报道，仅16%腹水PMN≥0.25×109/L的SBP 患者腹水细菌培养阳性。 　　2 诊断标准 　　根据2010 年欧洲肝脏研究学会制定的《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征临床实践指南》[5]。SBP 的诊断标准是在显微镜下腹水多形核细胞（polymorphonuclear leucocyte，PMN）计数≥0.25×109/L；部分患者PMN0.25×109/L，但腹水培养阳性，称为细菌性腹水。如有感染征象，应给予抗生素治疗。否则，当培养结果阳性时，应再次腹腔穿刺。如腹水PMN超过0.25×109/L，应按照SBP 治疗。如PMN仍0.25×109/L，则继续随访；单菌性非中性粒细胞的细菌性腹水（MNB）和培养阴性的中性粒细胞性腹水（CNNA）为不典型的SBP。MNB判定依据：腹水PMN在0.25×109/L以内；对腹水进行实验室培养，最终呈现阳性结果；患者并未发生腹腔内感染源情况。MNB，实质上指早期腹水感染，其中一半以下的患者会衍生为SBP，而多数患者在不需要临床治疗以及用药的情况下就能够达到自行缓解的效果。CNNA判定依据：腹水PMN超过或持平0.25×109/L；进行腹水实验室培养，所得结果呈现阴性；进行检查，发现患者没有腹腔内感染源情况；对腹膜癌、胰腺炎等疾病可能导致的PMN升高疾病进行排除处理；患者1个月之中并没有使用过抗生素这一类别药物进行临床治疗。对CNNA症状、体征等情况进行总结，其与SBP具有明显的相似性，这一类患者之中只有一小部分患者是不需要借助药物就能够达到自我缓解的效果的。 　　3 SBP的菌谱及耐药情况 　　相关临床报道指出，肠壁瘀血水肿、肠黏膜屏障缺失、吞噬细菌作用不足、这一类相关性因素引发患者自身抗感染的免疫能力降低与SBP的发病关系密切，其中肠道细菌移位是晚期肝硬化患者发生感染的关键环节[6]，肝硬化患者血液及腹水中肠源性细菌DNA 的检出更加印证了细菌移位这一学说，并为SBP的早期诊断提供了依据[7]。移位细菌首先到达肠系膜淋巴结，进一步进入血循环造成菌血症或直接通过腹膜到达腹水，在腹腔局部免疫功能低下的情况下即可造成SBP 的发生。 　　绝大多数肝硬化合并SBP为单一肠道细菌感染。由于腹水中氧浓度高，故厌氧菌和非需氧菌感染较少见。既往国内的报道显示，革兰阴性杆菌可以超过80%，而与之相对比的大肠埃希菌产ESBL（+）比例却不足10%。由于腹水有较高的抗厌氧菌活性，故厌氧菌感染约占总感