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门诊疾病诊断名称规范化的研究 　　[摘要] 目的 分析门诊疾病诊断名称的不规范诊断类型，探讨规范医师书写诊断名称的有效措施。 方法 回顾性调查分析2007年9月～2014年3月北京大学第三医院门诊疾病诊断名称书写情况。 结果 导出的门诊诊断中不规范诊断4804条，不规范诊断的类型包括将疾病名称简写（137条）、书写疾病的英文名称（99条）、医学术语不规范（2021条）、诊断名称的顺序颠倒（24条）、诊断不明确或过于详细（1143条）、书写国际疾病分类中未标明的具体解剖部位（1380条）。 结论 针对门诊疾病诊断名称的不规范类型，精准培训临床医师对规范诊断的临床思维习惯，研究改进疾病分类编码，提高对卫生信息化发展的支持。 　　[关键词] 门诊诊断；疾病名称；规范；国际疾病分类 　　[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0064-04 　　[Abstract] Objective To analyze the type of non-standard diagnosis writing of outpatient diseases， and to explore the effective measures for physicians writing standards. Methods A retrospective study was conducted on the outpatient disease diagnosis writing in Peking University Third Hospital from September 2007 to March 2014. Results There were 4804 non-standard outpatient diagnosis writing. The types of non-standard diagnosis could be divided into abbreviated disease name （137 items）， disease name written by English （99 items）， non-standardized medical terms （2021 items）， reversed the order of diagnostic name （24 items）， undefined or too detailed diagnosis （1143 items）， and written by non-classified anatomical site in ICD-10 （1380 items）. Conclusion In view of the irregular type of diagnosis writing of outpatient diseases， the clinicians should be trained to standardize the clinical thinking habits， improve the classification of diseases and promote the support of health information development. 　　[Key words] Outpatient diagnosis； Disease name； Specification； ICD-10 　　?T诊疾病诊断名称规范化存在重大意义。许多疾病由于病因等原因可呈现出不同的发病规律，规范诊断名称有利于管理部门掌握门诊疾病发病规律，了解患者动态，合理调配人力，预防疾病，及时对疾病的大规模爆发做出相应对策[1]。近几年来，我国医疗费用增长过快的问题日益突出，随着社会医疗保险全民化，门诊按病种付费是各大医疗机构的推广方向[2]。因此，规范门诊诊断名称，使门诊诊断统一化能规范医院行为，减轻患者负担。临床医师正确书写疾病诊断名称是做好疾病索引和疾病分类统计以及门诊付费的关键，同时也是临床医师的基础工作[3]。不同专科的医师侧重点不同，在填写门诊诊断时标准不统一，随意性很大，因此要统一诊断标准，以便了解医师的诊治水平及诊治的规范性。同时也有利于与国际接轨，进行学术和业务交流[4]。国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）是依据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。ICD-10作为我国《疾病分类与编码》的国家标准，在住院病案的疾病诊断中应用广泛，但在门