不稳定骨盆骨折合并失血性休克急诊控制措施回顾剖析.docVIP

不稳定骨盆骨折合并失血性休克急诊控制措施回顾剖析 　　摘 要 目的：探讨不稳定骨盆骨折合并失血性休克急诊控制措施方法，以提高存活率，降低死亡率和后期并发症。方法：收治骨盆骨折合并失血性休克患者36例，给予快速补液限制性输液结合，减免搬运。临时稳定骨盆环，开放伤口创口填塞包扎，血管介入栓塞等抢救措施。结果：抢救成功32例，死亡4例。结论：急诊科在不稳定骨盆骨折合并失血性休克的救治期间取得良好的疗效，并明显降低期死亡率；及多器官功能障碍综合征(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生率。 　　关键词 不稳定骨盆骨折 失血性休克 急诊控制措施 　　暴力致不稳定骨盆骨折是一种严重创伤。伤情变化快，在抢救室通过急诊控制措施：早期合理性液体复苏、适当控制血压、急诊室减免搬运、尽早徒手牵拉复位，使用临时外固定、血管介入栓塞；采取良好干预抢救措施，现报告如下。 　　资料与方法 　　2005年10月～2011年9月收治骨盆骨折合并失血性休克患者36例，男25例，女11例；无合并伤10例，有合并伤26例，年龄17～64岁，平均35.2岁。采用Tile分类，均为B、C型不稳定骨盆骨折型。根据AIS-ISS创伤评级标准：不稳定骨盆骨折3例，AIS评分2～6分，平均3.7分；不稳定骨盆骨折合并其他部位损伤采用ISS评分：16～25分6例，26～35分例，36～45分11例，46分以上8例，平均33.3±15.5分。全部病例均伴有不同程度的失血性休克：轻度休克9例，中度休克16例，重度休克11例。 　　方法：①临床初诊及应诊：有车祸外伤、塌方压轧等骨盆部创伤史，面色苍白，精神状态改变，心率快，呼吸改变，血压下降，脉压改变；检查骨盆，会阴部局部青紫肿胀、畸形、上移、下肢短缩、挤压分离试验阳性；骨盆，会阴部开放伤口，腰骶，臀部皮肤剥脱；有以上症状与体征提示有严重骨盆骨折。立即入急诊抢救室减免搬运、吸氧、于上肢先开放两条静脉通路(＞16号留滞针头)、然后尽量深静脉置管；呼吸管理，必要时气管插管辅助呼吸；心电血压监护、指氧饱和度监测；血样采集。询问既往病史。若合并头、颈、胸、腹腔及盆腔内脏损伤等危重症；应组织全科以至全院参与抢救。②快速补液限制性输液结合先快速输入(15～30分钟)：7.5%高渗氯化钠250ml；0.9%氯化钠250ml+注射用血凝酶2U；0.9%氯化钠500+参附注射液100ml；林格氏液500～1000ml)；然后选择1份胶体液(低分子右旋糖苷500ml、羟已基淀粉500ml，706代血浆500ml、全血或浓红细胞悬液2～6U等)，若血压收缩压＞90mmHg，尿量≥30ml/小时，面色苍白、精神状态及四肢湿冷好转，则可认为骨折及其合并伤的活动出血已基本控制，患者休克初步缓解；即减慢补液速度控制性补液(收缩压＜110mmHg）。可积极完善相关检查(血RT、凝血系列、尿Rt、血气分析X线检查)。输入量为估计失血量约3倍的液体。若血压不回升，不间断补液速度、量不变。红细胞压积＞30%可继续输液，若失血量大、血压不回升，应大量输血1000～2000ml。若有急性心衰、肾衰、头、颈、胸、腹腔及盆腔内脏损伤进一步制定相应方案、措施；病情平稳后，患者转入ICU(随带抢救记录)。③开放伤口创口填塞包扎：如患者会阴、肛门部存在开放伤口，有活动出血或经快速补液血压回升后创口明显外渗，当即急诊室行无菌操作下纱垫填塞，尽量充填至后腹膜，缝合皮肤。臀部、腰骶部等部位皮肤挫裂伤、剥脱伤尽早加压包扎、止血缝合。④复位、稳定骨盆环：会阴部局部青紫肿胀，畸形、上移、下肢短缩下肢双下肢不得长，挤压分离试验阳性；急诊抢救室徒手牵拉上移、短缩下肢手法复位；用床单、医用腹带、包裹盆腔，或简单外固定支架固定恢复骨盆完整性来取得“稳定”骨盆。复位包裹盆腔时若无腹部闭合伤，肌注杜冷50mg。⑤血管介入栓塞：经抗休克治疗无效迅速送入导管室，于股动脉处插管，对髂内动脉脏支进行超选择栓塞。栓塞材料为明胶海绵颗粒加金属弹簧圈，患侧栓塞完成后立即行对侧髂内动脉选择性栓塞以防止侧枝沟通引起再次出血。对于骨盆出血动脉已被栓塞而血压仍无明显回升者，则加行内脏器官如肝、脾、肾的动脉造影，有明确出血时加以超选择栓塞治疗。满意后拔除介入导管，腹股沟处加压包扎后患者由介入室转入ICU继续监护复苏。 　　结 果 　　在急诊抢救室通过早期液体复苏，减免搬运、开放伤口创口填塞包扎、尽早徒手牵拉上移、短缩下肢手法复位、稳定骨盆环、血管介入栓塞等综合使用干预抢救措施；同时注意肢体、头、颈、胸、腹腔及盆腔内脏损伤等合并伤处理，抢救成功32例；死亡4例，其中Tile B2-2 2例、Tile B3-1 1例、Tile C2-3 1例。本多发伤3例。死亡原因为休克状态时间长，未有时间机会行大血管结扎、开