体外受精―胚胎移植术后复合妊娠15例临床剖析.docVIP

体外受精―胚胎移植术后复合妊娠15例临床剖析 　　摘要：目的 探讨体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后复合妊娠（HP）发生的相关因素、早期诊断及治疗方案。方法 回顾性分析2012年6月～2014年6月湖南省妇幼保健院收治的15例IVF-ET术后HP病例的临床资料。结果 11例为输卵管妊娠，4例为间质部妊娠。其中10例行腹腔镜诊治术，5例行开腹手术，14例宫内结局良好，1例因稽留流产同时行清宫术。结论 辅助生殖技术的运用使HP的发生率明显提高，早期进行常规经阴道B超检查在HP的诊断中十分重要，早期诊断，及时治疗，结局良好。腹腔镜与开腹手术均是可选的手术治疗方式。 　　关键词：复合妊娠；体外受精-胚胎移植 　　复合妊娠（heterotopic pregnancy HP）是指宫内妊娠与宫外妊娠同时并存的一种妊娠，其自然发生率为1/30000，是一种非常罕见的妊娠，但随着不孕症的增多及辅助生殖技术的广泛运用，复合妊娠的发病率明显提高，达到将近1%[1]。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 选取2012年6月～2014年6月在湖南省妇幼保健院住院治疗的HP患者15例。患者年龄23～38岁，平均（30.67±5.85）岁，不孕时间1～12年，5例（33.33%）原发不孕，10例（66.67%）继发不孕。7例有流产病史，12例有盆腔手术病史，为输卵管整形术或因异位妊娠行输卵管切除或保守手术，1例为多囊卵巢综合征，1例为原因不明性不孕。14例为首次移植，1例为第二次移植。2例移入胚胎3枚，13例移入胚胎2枚。 　　1.2临床表现 15例患者均在移植术后12～14 d血hCG确定妊娠。其中伴随腹痛5例，阴道流血3例，同时具有上述症状的5例，无任何不适症状3例。13例B超提示宫内有胎心搏动，其中2例合并宫腔积血，2例可见卵黄囊声像；5例宫外包块中可见胎心搏动，其中2例为间质部妊娠。 　　1.3治疗和愈后 临床诊断考虑HP后均行手术治疗，1例为中医科住院患者，保胎期间监测B超提示为复合妊娠后转入我科。4例当天行急诊手术治疗，11例限期手术治疗。11例为输卵管妊娠，4例为间质部妊娠。10例行腹腔镜诊治术，均为输卵管切除术，1例同时行对侧输卵管结扎术，1例因住院期间孕囊缩小，考虑胚胎停育，同时行清宫术。5例行开腹手术，2例行宫角楔形切除术，2例行间质部病灶清除术，1例行双输卵管切除术。术后予保胎治疗。14例宫内妊娠结局良好，5例已经顺利分娩，9例仍在孕程中，定期产检均未见异常。 　　2讨论 　　2.1 HP的发病因素 随着不孕症的增多及辅助生殖技术的广泛运用，多胎妊娠、异位妊娠、复合妊娠的发病率均有明显升高。与HP相关的因素主要有以下几个方面：①输卵管因素：研究表明，输卵管病变包括局部瘢痕形成是HP最主要的致病因素，输卵管出现病理改变的患者异位妊娠的风险增加6倍[2]。本研究中15例患者中有12例（80%）有盆腔手术病史，为输卵管整形术或因异位妊娠行输卵管切除或保守手术。输卵管炎症可导致官腔狭窄、纤毛破坏，管壁增厚、变硬。部分受精卵植入宫腔后会游走到输卵管内，之后再返回到宫腔，而炎症导致的上述解剖改变会阻碍这一过程，从而形成异位妊娠。②胚胎移植的数量的因素在IVF-ET过程中移入2～3个胚胎，增加了HP的风险。③胚胎移植的技术影响：移植管顶端靠近输卵管开口或宫底、移植液体偏多或注射压力过大，移植困难等都会增加HP发生的风险。④全身因素主要是内分泌改变，超生理水平的雌、孕激素及二者的不协调性，导致输卵管蠕动方向、频率、强度及协调性改变，胚胎进入输卵管易滞留并种植[3]。 　　2.2诊断 HP的早期诊断往往比较困难，其临床表现与单纯的异位妊娠并没有明显区别。IVF-ET术后的胚胎比较珍贵，当早期出现阴道流血或腹痛症状时，容易误诊为先兆流产或卵巢过度刺激综合征等疾病。而HCG的变化与正常妊娠相仿，故其并没有明显的鉴别价值。但HP一旦延误诊断，出现异位病灶破裂，则会危及母胎生命。经阴道B超对于宫外的小病灶及未破裂的异位妊娠诊比经腹B超更为精确[4]。但B超也有误诊的时候，由于检查时间过早宫外孕囊尚未能被探及或取卵术后多个卵泡增大成为黄素化囊肿，卵巢过度刺激导致的大量腹水均可能导致不典型的HP图像。Talbot等报道[5]，70%的HP在5～8 w确诊，20%在9～10 w，只有10%在11 w后确诊。本研究中的平均诊断时间为（47±5.13）d，我院的HP诊断时间明显早于文献报道时间，这主要得益于B超医师水平的提高及仪器的精准性提高，同时常规移植后28 d左右复查阴道B超也是一个能够早期发现HP的很好的规范化措施。 　　2.3治疗 HP治疗的难点在于，在去除异位病灶的同时需保留宫内胎儿。HP的治疗包括手术治疗、药物保守治疗。