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归档病历质量剖析报告 　　【关键词】 归档病历；病历质量；分析报告 　　【中图分类号】R712 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0018-01 　　病案管理学认为：归档病历应保持病历的完整性及正确性。病历的完整性包括保持病历不缺少相关医疗护理文件；医疗护理文件均有相关人员签字（包括医师、护士、患者）。医疗护理文件的正确性是指书写内容客观、真实。但由于某些客观原因使归档病历缺少某些医疗护理文件的情况时有发生；也常常出现医疗护理文件在归档时仍然缺少医师或护士或患者签字；也时有医疗护理文件记录的正确性不够。医疗护理文件是患者在住院期间的记录，保持归档病历的完整性及正确性是医学研究的需要；是患者能够及时查阅病历的客观依据；是患者进行医保结算的依据；是医师对再次入院的患者进行病情分析和治疗的依据。目前，由于患者在就医过程中的自我保护意识及法律知识的不断增强，而使医疗纠纷次数明显增多，归档病历的完整性及正确性就成为院方和患者产生纠纷时患者或者院方进行举证的法律依据。因此，保持归档病历的完整性和正确性就显得特别重要。 　　1 归档病历检查内容 2013年三季度我院患者出院总人数为2953，病案室主任抽查归档病历共66份，病案室质检员检查归档病历共2593份。病案室主任主要检查归档病历的内涵质量。病案室质检员检查如下内容：首页是否有漏填写项目，是否缺少出院记录、入院记录、病程记录、术前小结、手术同意书、麻醉知情同意书、麻醉前记录单、麻醉计划单、麻醉记录、麻醉后监护记录单、麻醉后随访记录单、麻醉总结、手术安全核查表、待产记录、手术风险评估单、麻醉、手术记录、产时记录、手术护理记录单、术后病程记录、会诊单、医患沟通记录、医患双向承诺书、临床路径同意书、护理记录单、病理报告单、器械检查单、常规化验报告单、特殊化验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、住院病历质量评定标准等医疗护理文件。检查病历首页是否缺少相关医护人员签字，检查病历首页是否有漏填写项目。检查医师或护士的病历书写是否有漏签字，检查特殊治疗同意书、麻醉知情同意书、手术同意书等知情同意书是否缺少患者签字，检查医嘱单是否有医师或护士漏签字，检查护理记录的书写内容是否正确，检查体温单是否有漏填写项目。检查病历的排序是否按规定的顺序排序。 　　2归档病历质量存在的主要问题 　　2.1 病案室主任检查归档病历所发现的问题 　　2.1.1 诊断不完整，如：“扁桃体炎”应注明急性扁桃体炎或慢性扁桃体炎急性发作； 　　2.1.2 病程记录缺少内涵质量； 　　2.1.3 病程记录不简练，阴性症状、体征记录记录过多； 　　2.1.4 诊断不完整，“肺炎”是左肺炎还是两肺炎； 　　2.1.5 医嘱给予中药治疗缺少治疗分析； 　　2.1.6 上级医师查房不能完成每周一次； 　　2.1.7 检查异常结果无分析、未复查； 　　2.1.8 沟通记录缺少实质性内容； 　　2.1.9 病史有笔误； 　　2.1.10 病程记录不能反应疾病波动情况及治疗效果； 　　2.1.11对阳性症状、体征、辅助检查异常结果缺少诊断、治疗分析。 　　2.2 病案室质检员检查归档病历所发现的问题 　　2.2.1 医师未签字就把病历归档； 　　2.2.2 病历首页有较多的漏填写项目； 　　2.2.3 病历顺序排列错误； 　　2.2.4 入院宣教患者签名为患者家属签名不妥； 　　2.2.5 病历首页缺少责任护士签名； 　　2.2.6 护理评估单缺少患者姓名； 　　2.2.7 妇产科病历首页新生儿出生体重未写； 　　2.2.8 病历首页用手工书写不规范； 　　2.2.9 护士未把护理评估单等护理文件及时归档； 　　2.2.10 病历首页各科室联系人关系均空白； 　　2.2.11 医嘱重新抄写后有漏签字； 　　2.1.12 首页地址填写不全，如江苏省、镇江市空白； 　　2.1.13 儿科病历首页过敏药物未写； 　　2.1.14 医师和护士之间的病历质控流程不规范； 　　2.1.15 护理记录字迹潦草； 　　2.1.16 护理记录有铅笔书写的护理内容及签字； 　　2.1.17 儿科病历缺少临床路径同意书； 　　2.1.18 新上岗的医师疾病诊断书写不规范； 　　2.1.19 缺少相关检查报告单。 　　2.1.20 转科病历护士未对护理文件进行检查和完善就被送入其它科室。 　　3 病历质量存在问题原因分析 　　个别医师责任心不强； 　　个别医师病历书写规范掌握不熟练； 　　个别医师安全意识不强； 　　个别医师法律意识不强； 　　科室病历质控医师责任心不强； 　　科室病历质控护士责任心不强； 　　科室对屡次出现的问题持续改进力度