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小骨窗治疗高血压脑出血临床疗效剖析 　　[摘要] 目的 分析微骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 采用头皮弧形或直行切口，颅骨钻孔后扩大骨窗约3 cm×3 cm的微骨窗开颅治疗高血压脑出血。 结果 存活57例，死亡9例，病死率13.63%。结论 小骨窗开颅治疗高血压脑出血具有手术损伤小、疗效佳、并发症少等优点，是治疗高血压脑出血的理想术式。 　　关键词：高血压脑出血 小骨窗开颅 　　中图分类号：R544.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0213-02 　　 　　 　　高血压是一种常见病、多发病，而高血压性脑出血是其最严重的并发症之一，其预后不良，致残率及死亡率高[1]，幸存者也大部分留有不同程度的神经功能缺失，目前治疗手段多，疗效不尽相同。我院2000年1月～2010年3月采用微骨窗开颅治疗高血压脑出血66例，临床疗效满意，现报道如下： 　　 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取2000年1月～2010年3月微骨窗开颅手术治疗高血压脑出血患者66例，其中男30例，女36例，年龄39～66岁，平均52.4岁。患者入院前均有高血压病史，病程1～25年，多数患者对高血压未行规范治疗，入院后均经头颅CT检查证实血肿。出血部位：CT检查提示血肿位于基底节区49例，其中左基底节区出血23例，右基底节区出血26例；皮层下脑实质出血13例；小脑出血4例；合并破入脑室者14例。按多田公式计算血肿量：少于30 ml者14例；30～50 ml者25例；51～70 ml者20例；71～90 ml者5例；＞90 ml者2例；脑室出血未作测量。临床表现：头痛、呕吐24例，单侧瞳孔散大23例，双侧瞳孔散大4例，不完全性偏瘫26例，完全性偏瘫8例，单侧巴宾斯基征阳性38例，双侧巴宾斯基征阳性12例。 　　1.2 手术方法 　　局麻加基础麻醉下进行手术15例，气管插管全麻下进行手术51例。均以CT血肿最大层面为中心，作头皮弧形或纵行直切口，长约5 cm，达骨膜，乳突牵开器牵开，颅骨钻孔后，扩大直径约为2.5～3.0 cm骨窗，悬吊硬脑膜后“十”字形切开，在颞中回或颞上回处，避开脑功能区及血管，用脑穿刺针按预设的方向穿刺血肿，证实为血肿后沿穿刺道方向，切开脑皮层1.5 cm，尽量沿脑沟分离，用窄脑压板牵引，向深部分离，逐渐伸入至血肿腔，冷光源下清除血肿。吸除血肿从中央开始逐渐吸除四周，血肿被清除同时，血肿腔显露也逐渐清楚，脑压下降，脑组织塌陷，血肿清除70%左右即可，血肿壁周围的薄层血肿不必强行清除。在显微镜下对活动性出血以电凝止血，血肿残腔用生理盐水冲洗清亮后放置外引流管。伴脑室出血者，采取侧脑室穿刺置管、尿激酶注入、引流血肿，酌情做腰椎穿刺行脑脊液置换，以畅通循环通路，减少脑室系统梗阻，预防脑积水。 　　 　　2结果 　　本组患者存活57例，死亡9例，病死率13.63%。死亡原因：再出血3例，肺部感染4例，消化道出血1例，多脏器衰竭1例。死亡患者中血肿量30～50 ml者2例；51～70 ml者2例；71～90 ml者4例；＞90 ml者1例。存活患者随访3～6个月后恢复情况：Ⅰ级：4例；Ⅱ级：20例；Ⅲ级：30例；Ⅳ级：3例；无植物生存。 　　 　　3讨论 　　3.1 手术适应证、禁忌证 　　目前国内外尚未形成统一的标准。手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压（未破坏）的神经元有恢复的可能，预防和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。中华医学会神经外科分会推荐[2]：适应证：①经内科治疗无效，颅内压持续升高，病情进行性加重，在无特殊手术禁忌的情况下，早期清除血肿；②幕上血肿量＞30 ml、中线结构移位＞1 cm者，幕下血肿量＞10 ml、有脑干或第四脑室受压者；③GCS评分≤13分，患者呈浅昏迷或中度昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期；④年龄≤50岁者，其颅腔容积代偿能力比有脑萎缩的高龄患者差，而手术耐受能力较强，多主张手术治疗；⑤血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展者；⑥手术后病情好转后再加重， CT扫描确定有再出血或大面积脑水肿只中线结构明显移位的均应再次手术。禁忌证：①有严重心脏病或显著肝、肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者；②脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮层强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者；③患者和家属拒绝手术者。 　　3.2 手术时机 　　近年来，主张早期或超早期手术者日益增多，从病理方面分析，脑出血发病20～30 min颅内血肿形成，一般3 h内血肿周围水肿尚未形成，6～7 h后出现水肿，紧靠血肿的脑组织坏死、出现不可逆损害，12 h达到中度水肿，24 h达重度水肿，随着研究的深入，多数学者主张早期或超早期手术[3