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小儿脊柱结核手术治疗及回顾性剖析 　　【摘 要】目的：探讨脊柱结核手术治疗的方法及其疗效。方法：回顾性分析 2011年 1 月至 2014年 12 月诊治的儿童脊柱结核患者 24 例。年龄1～16岁，平均9.9 岁；其中 5 岁以下 9 例，6～10 岁 7 例，10 岁以上 8 例。病变部位：胸椎 15 例，腰椎 7 例，腰骶椎 2 例。累及节段数：1～12 节。均不同程度合并神经损害，Frankel 分级：D 级为3例。所有患者均行手术治疗，术前、术后及随访时摄站立位脊柱正侧位 X 线片.测量矢状面 Cobb 角及躯干矢状偏移距离，记录脊柱触合固定节段和融合情况。结果与结论：随访 6 个月～2 年。Bridwell判断标准：Ⅰ级，9例；Ⅱ级，10例；Ⅲ级，3例；IV级，2 例。伴有双下肢不全瘫3例，内固定前 Frankel 分级 D 级3例，内固定后均恢复正常。24例中 1 例胸2、3椎体结核，内固定后6个月时复查出现断棒现象，故再次行内固定调整。2例 T6-7椎体结核前路内固定患儿置入后一年复查时出现轻度后突，Cobb’s 角：20°-30°，说明在全身抗痨治疗的基础上，单纯前路病灶清除同种异体骨植入内固定可随着患儿的生长出现脊柱二次后凸畸形，而前后路联合病灶清除植骨内固定手术中，重建脊柱前、中、后柱稳定性和支撑功能的同时，可给植骨床与植骨块之间提供压应力，促进植骨融合，配合后路融合阻止后柱的继续生长避免远期出现后凸畸形的趋势，且手术灵活多变，可选择分期进行。因此，在病灶清除、植骨的同时采用后路内固定完成脊柱稳定性重建，在病灶清除、畸形矫正、脊柱稳定性维护和植骨融合时间方面比前路更好。 　　【关键词】同种异体骨；内固定；脊柱；结核；小儿 　　儿童正处于生长、发育期，其脊柱从解剖特点和生理特点都与成人存在较多区别。在过去的 60 年中，虽然有大量报道脊柱结核的文章，但其中报道关于儿童脊柱结核的文献较少，临床上缺乏对儿童脊柱结核特点的统一认识，同时对儿童脊柱结核的治疗，尤其是手术治疗的选择存在较大的争议。本研究拟通过回顾性分析我院脊柱外科收治的儿童脊柱结核患者的临床资料，探讨儿童脊柱结核的临床特点及手术疗效，为进一步指导儿童脊柱结核的诊断及治疗提供理论依据。新疆维吾尔自治区胸科医院骨科于2011-1/2014-12收治了小儿脊柱结核24例，给予行前路病灶清除同种异体冻干骨植入内固定并行长期随访，效果满意。 　　1、对象和方法 　　设计：回顾性病例分析。 　　时间：于2011年 1 月至 2014年 12 月新疆维吾尔自治区胸科医院骨科收治的小儿脊柱结核患者。 　　对象：纳入小儿脊柱结核24例，年龄 2～15岁，平均9.9 岁；其中 5 岁以下 9 例，6～10 岁 7 例，10 岁以上 8 例。入院前病史1个月至10年。病变部位：胸椎 15 例，腰椎 7 例，腰骶椎 2 例。病变仅累及单节段的1例，累及2个节段的15例，累及3个节段以上8例，累及节段数：1～12 节。均不同程度合并神经损害，Frankel 分级：D 级为3例。24例中合并冷脓肿形成者21例，伴有双下肢不全瘫者3例。均伴有脊柱后突畸形Cobb’s角20°～120°。 　　小儿脊柱结核的诊断标准：①临床检查症状体征明确，X射线、CT、MRI检查明确结核病变部位和寒性脓肿。②病灶内有较大的死骨或空洞。③窦道形成并经久不愈。④出现神经功能损害，存在脊髓、马尾神经受压征象。 　　2 研究方法 　　2.1 术前准备 　　所有患者均拍摄脊柱病变部位的 X 线片，CT、MRI，合并后凸畸形的患者行全脊柱正侧位片，全脊柱 CT、MRI 检查。常规实验室检查、血沉、C-反应蛋白及肺功能检查，排除活动性及粟粒性肺结核。24 例活动型脊柱结核患者经至少 2-4 周的术前正规抗结核治疗。 　　2.2 手术方法 　　前路手术，根据顶椎位置及椎旁脓肿情况选择左或右侧位，一般顶椎位于胸椎可选择右侧卧位，而顶椎位于胸腰段或腰椎时，可以任意选择左或右侧卧位。显露椎体侧前方，充分暴露病灶、吸除脓液、干酪样坏死物、死骨、坏死的椎间盘组织及结核肉芽样组织，尽可能地保留骨骺。生理盐水冲洗后，取大小合适的同种异体骨行椎间支撑植骨。病灶区使用利福平针剂混合生理盐水冲洗，常规放置胸腔闭式引流管后关闭切口。 　　后路手术采用气管插管全麻。患者取俯卧位，后正中切口，显露后方结构至小关节突外缘。分别于截骨区头、尾侧正常节段安置椎弓根螺钉2～4组。根据病变部位和计划截骨的角度，确定截骨方式。通常以后凸角顶为中心行经椎弓根或椎间盘的楔形截骨。切除棘突、椎板及关节突显露椎管，分离并保护神经。椎板切除范围可超过计划范围上下各1/3～1/2个椎板，以免截骨矫形过程中压迫脊髓或硬膜皱缩而引起脊髓