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慢性肾功能衰竭合并抗生素脑病29例剖析 　　关键词:肾功能衰竭;抗生素脑病 　　中图分类号:R322 文献标识码:B文献编号:1671-4954(2010)07-480-02 　　doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.07.010 　　 　　慢性肾功能衰竭(CFD)患者抵抗力低,易合并各种感染,三代头孢类是常用抗生素,对CFD 患者相对安全,临床上广为应用。以往对抗生素脑病报道较少,易误诊为尿毒症脑病而延误治疗。故CFD患者使用β2内酰胺素类抗生素时,应严格按照肌酐清除率、透析方式合理用药。回顾性分析2003 年1月―2007 年8 月住院373例CRF 患者中29例并发抗生素脑病。现报道如下。 　　 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 　　29例患者中男19例,女10例;年龄23～78(58±8)岁;均为CRF4期,内生肌酐清除率(Ccr)30mlPmin,其中5例尚未开始血液透析,余24例已行血液透析(简称血透),透析时间2 周～4 年。原发病:慢性肾炎16例,糖尿病肾病3例,高血压肾损害5例,多囊肾2例,梗阻性肾病2例,肾小血管炎1例。 　　 　　1.2 诊断标准 　　符合肾功能衰竭4 期诊断标准,静脉应用常规剂量或减量的头孢菌素;使用抗生素过程中出现精神异常、抽搐等脑病症状,并在发病时检查血生化排除水电解质紊乱、尿毒症脑病、高血压脑病、病毒性脑炎、急性脑血管病变等其他脑病的可能;所有患者均无癫痫及其他神经系统疾病史。停用可疑抗生素后症状缓解消失。 　　 　　1.3应用抗生素原因 　　肺部感染15例(51.7%),胆道感染2例(6.9%),腹腔感染2例(6.9%),泌尿系感染2例(6.9%),术后预防性用药2例(6.9%),皮肤感染1例(3.5%)以及透析导管感染5例(17.2%)。 　　 　　1.4 抗生素种类及用法用量 　　应用亚胺培南1.0～2.0gPd3例,头孢噻肟钠3.0gPd 5例,头孢哌酮舒巴坦4.0gPd 4例,头孢吡肟2.0gPd2例,头孢匹胺2.0gPd 10例,头孢替唑钠2.0gPd 5例。从开始使用抗生素到出现脑病症状时间2～14d,其中2～4d者2例,4～8d者8例,8～14d者19例。 　　 　　1.5 临床表现及辅助检查 　　可归纳为下列3 组症状:(1)精神异常4例,表现为胡言乱语、烦躁不安、睡眠倒错;(2)意识障碍2例,表现为嗜睡、昏睡、神志不清;(3)癫痫样抽搐23例,表现为肌阵挛、全身抽搐、癫痫样发作;部分患者同时出现几组症状。29例均行颅脑CT 检查无急性病变,15例示脑萎缩,10例示多发性腔隙性梗死,8例示脑白质病变。 　　 　　2 治疗与转归 　　疑诊后立即停用抗生素,并积极对症处理:癫痫发作时保持呼吸道通畅、防止咬伤舌体,静脉注射安定10～20mg、葡萄糖酸钙2.0g,必要时静脉滴注碌硝安定3～6mg/h,病情控制后逐渐减量,加强血液透析。24例血透患者中,3例临时行血液灌流加血液透析(HP + HD)1次后,患者神经精神症状立即消失,21例增加血液透析时间;5例尚未开始血液透析者,不仅停用抗生素,加强利尿,并临时透析2次。所有患者停药后12～48h 神经精神症状逐渐消失。本组患者在症状消失前后血压、尿量、血生化(透析患者均为透析前测定结果)、血红蛋白无明显差异。 　　 　　3 讨论 　　三代头孢菌素具有广谱、耐酶、高效、低毒且可静脉推注等特点,机体对其耐受性良好,为各种感染患者的首选药物。头孢菌素类抗生素在机体内大部分呈原形从肾脏排泄,CRF 时药物排泄速率减慢,血浆半衰期延长;另外,该类抗生素与血浆蛋白结合、分布及代谢转化过程的改变也对其代谢产生影响,造成药物在中枢神经系统内积累。CRF 患者如仍按常规量使用,会出现中毒症状。抗生素脑病可根据CRF 患者,既往无神经精神病史,规律透析期间应用抗生素后出现神经精神症状,经神经系统查体、实验室、脑电图、头颅CT 及MRI 等检查,排除全身性疾病及其他代谢性疾病的神经系统损害,即可诊断。抗生素脑病的发生机制尚不完全清楚,有以下几种假说:(1)Sugimoto 等通过动物实验表明,头孢菌素导致惊厥主要通过抑制γ2氨基丁酸(GABA)受体功能,而不是通过N-甲基-D-天(门)冬氨酸(NMDA)受体促进兴奋性神经递质谷氨酸的作用导致惊厥的发生。(2)抑制其他神经递质导致突触水平传导下降。(3)作用于钠―钾泵,使细胞外钾浓度增高。通过以上机制,使神经系统兴奋性增高,临床上出现脑病的表现。也有学者认为β-内酰胺类、碳青霉烯类有明显的致痫作用与其化学结构有关,c-2侧链中的氨基是致痫的主要因素,其致痫机制都是抑制神经元GABA 受体与GABA 结合,从