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急腹症2422例临床诊治剖析 　　doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.12 　　关键词 急腹症 临床诊治 　　急腹症是急诊科常见的临床疾病，由于引发原因多，部分原因需要及时手术治疗[1]。近3年收治急腹症患者2422例，未出现严重并发症。 　　资料与方法 　　2009年7月～2012年12月收治急腹症患者2422例，男1500例，女922例，年龄15～92岁。泌尿系结石患者，急诊治疗腹痛缓解，影像学检查示结石0.5cm，带药回家，其余病例均安排住院，手术或保守治疗，所有手术病例均有病理报告。术前与术后主要诊断符合率100%。 　　临床治疗经过：本组病例住院治疗中，自行转院及出院35例，手术治疗1469例，术前诊断与术后诊断符合率100%，急性阑尾炎开腹治疗15例，其余均为微创手术治疗，切口感染5例。因本院个别部分专业缺失，转院治疗6例。外伤性肝脾破裂继发休克者死亡2例。急性阑尾炎首诊漏诊8例，后复诊确诊住院治疗。 　　另有合并2中以上腹痛疾病35例，房颤患者肾梗死1例，输尿管结石碎石治疗后造成输尿管断裂1例，腹主动脉内附壁血栓1例。 　　结 果 　　就诊病例病种及治疗结果，见表1。 　　讨 论 　　我院急诊采用规范急诊流程指引诊治急腹症患者，无严重漏诊误诊及误治，取得积极效果，与通行的诊疗常规有部分差异，讨论分析如下。 　　本组阑尾炎患者，年龄50岁13.3%；有粪石33.8%，而在穿孔92例中，有粪石72.8%。粪石嵌顿是急性阑尾炎重要原因，粪石患者由于梗阻远端阑尾腔内渗出液引流不畅，张力升高 ，病程进展快，易坏疽穿孔，及时手术治疗必要。在以右下腹痛就诊患者中术前筛查出一些非手术治疗疾病，如结肠息室炎、妇科卵巢脓肿，卵巢囊肿蒂扭转、肠穿孔、肠梗阻等，避免了非手术治疗风险。也及时发现了一些肝下，盆腔的异位阑尾炎，保证本组阑尾炎患者100%的精确手术治疗。本组患者98%以上采用微创手术，术后住院时间短，平均住院4.7天，术后切口感染率低，有明显优势。 　　有关腹腔镜阑尾术有资料显示腹腔脓肿发生率较高，术后并发症与手术熟练者之间有明显差异。本组手术患者术后腹腔脓肿发生率0，术后随访1～3年有5例肠粘连，推测与手术医师操作不熟练者有关。 　　CT检查在急性阑尾炎患者中最适用诊断不清并且腹腔镜检查较困难者，但是在本组资料中，手术前98.5%患者使用CT检查，做到了精确手术。 　　在消化道穿孔诊治中，腹部平片膈下游离气体是确诊和手术治疗的重要依据，由于发病时间及穿孔大小或进食等因素影响，部分患者就诊后即便有典型症状和腹肌紧张，腹部拍片不能显示膈下游离气体，患者及外科医师不易接受立即手术探查治疗。本组上消化道穿孔44例，手术33例，就诊时平片（-）而腹部CT（+）者在手术组中45.5%，术后诊断符合率100%，CT检查可显示穿孔邻近积液及组织水肿，增加诊断依据条件。另对于高度疑诊穿孔普通平片阴性患者，下胃管注射气体200ml复查平片可显示阳性膈下游离气体征，急诊手术中100%确诊，本组应用6例。探查除外恶性病变仅修补治疗，术后随访1～2年，预后尚可，1例患者2年后出现胃癌。消化道穿孔者，由于存在腹膜炎，远期肠粘连梗阻及继发菌血症风险，除外高龄及一般情况不稳定者，及时手术治疗应为首选。本组病例有2例患者首次拍片未见膈下游离气体，不愿腹部CT检查，4～6小时后复诊则膈下游离气体阳性，手术证实。消化道穿孔注气实验是否会增加部分非手术治疗或者转手术治疗意外风险，但由于减少确诊及手术时间，减少了保守治疗风险，需要更多临床观察。 　　有资料显示大约50%患者平片中无游离气体，外科医生3个选择，修改诊断，口服造影剂，探查手术治疗[2]。而探查手术很多患者不能接受，口服造影剂对后续手术禁食水会影响手术禁食水时间。 　　腹部外伤患者如有合并其他部位损伤，特别是头部外伤昏迷者或在醉酒状态下，自己不能完整叙述病情，可能掩盖完整伤情诊断，延误治疗，如本组1例患者有头部外伤，醉酒后不能完整叙述病情，合并胰腺损伤，消化道穿孔合并阑尾炎，合并泌尿系结石等。 　　腹腔灌洗是空腔脏器损伤的重要方法，可以弥补腹部影像学检查的不足，但是作为一项创伤性检查，大多数医院急诊非常规施行，患者及家属能否认同需要积极努力，小范围肠破裂易漏诊、漏治。 　　本组患者有20例为肠道肿瘤至梗阻或合并肠穿孔首次就诊，对于此类患者，由于手术方式较为复杂，手术风险较大，远期预后不佳，姑息手术是必要的，需要与家属充分沟通。这也说明部分患者自我健康意识不强，忽视一些早期肿瘤症状，失去了早诊断早治疗的时机。 　　本组急性肠扭转患者均在发病4小时内手术治疗，未出现缺血切除，血管栓塞数例患者无明显诱因，为中年多见，推测动脉粥样硬化