肺叶裂伤治疗13天死亡尸检法医学分析1例　.docVIP

肺叶裂伤治疗13天死亡尸检法医学分析1例 【关键词】肺损伤；延迟死亡；尸体解剖 【 】D919. 4 【 】B 【 】1007—9297 (XX) 00—0298—03 单纯性的肺叶裂伤如果救治及时，其预后均比较 理想，一般不会危及生命。本例受伤后即在某县级人 民医院住院治疗，但最终于伤后13天死亡。现将该案 例报告如下。 案例 XX年11月29日晚8时许，张某(男，21岁)在 某歌厅被人刺伤全身多处，其中左肩胛下角处的刺伤 进入胸腔，刺破左肺下叶形成两条3cm左右的裂创。 人院后即行剖胸探查、肺裂伤修补及清创缝合术。术 后第2天出现肺不张症状，第3天出现肺部感染症 状，采取多种措施抗感染及促进肺复张，效果均不理 想。术后第8天X线检查发现。左下肺创伤性湿肺，左 侧液气胸包裹形成。突发应激性溃疡出血.经抢救后 有所好转，但术后第11天、第I2天反复多次出现应 激性溃疡大出血，终因抢救无效于1 2月12日死亡。 死亡3小时后尸检。尸检见：面色、口唇、目佥球结 膜均苍白，四肢、躯干等处损伤创口愈合好。胸前及腋 胸部可见手术遗留创口及闭式引流孔。口、鼻腔及肛 ［ ］代阳（1973 ―），男，汉族，XX丰都人，大 专，主检法医师，主要从事法医临床、病理类检验鉴定工作。 Tel: +86 -23； E- nai I-. f d x j 7304163. co 法律与医学杂志XX年第13卷（第4期） 门均有淡红色液体溢出。行颈胸腹联合纵形解剖打开 胸腹腔，见左侧胸腔有淡红色渗出液体约700ml，右 肺轻度水肿，左肺明显萎缩实变，触之质硬，且与后胸 壁粘连，左肺下叶背外侧分别见1. 5em、3em创口，愈 合好.创周见大量凝血块，气管、支气管内均少量血性 液体。腹腔内见大量淡黄色渗出液体，约1000ml，各 脏器形态、位置正常，呈贫血性改变。胃内见约300ml 鲜血及200g凝血块，肠管呈深蓝色改变，剪开后见肠 管内有鲜血约1000 ml.胃粘膜、空肠、回肠及结肠、 肠粘膜均见大量散在的团、片状浅表溃疡，面积2em X2cm、5cmX5em不等.末浸及肌层，无坏死灶。 提取死者胃组织、空肠、直肠段作法医病理学检 验.胃粘膜上皮呈明显粘液性水肿，粘膜上皮浅表部 分坏死、脱落.有的粘膜上皮表层部分缺失。粘膜下层 组织水肿，结构疏松，血管空虚，粘膜层及粘膜下层及 肌层未见纤维组织增生。大小肠粘膜上皮明显呈粘液 性水肿.部分表层粘膜上皮坏死、脱落，有的可见粘膜 上皮表层局灶性川血。粘膜下层水肿，结构疏松，粘膜 下层血管空虚。未见纤维组织增生及炎性细胞浸润。 讨论 本例死者系因肺损伤、开胸术后肺不张并发应激 性溃疡大出血致失血性休克死亡无疑。但从法医学鉴 定的角度来看。本例需要解决的问题远非仅限于此 肺属于人体的对称性器官。左右肺之间、健康的 肺叶之间均具有较强的代偿功能。单纯的肺叶裂伤尚 不够重伤标准，然而合并血气胸伴呼吸困难或者诸如 肺脓肿、肺不张等严重的并发（合并）症时就会危及伤 者生命。本例外伤属条件性致命伤，111此种情况下。医 源性损伤是否参与死因，其参与程度大小是法医鉴定 中一个无法回避的问题 通常医疗纠纷发生后，先提交专家鉴定组或者经 医患双方共同协商聘请有资质的社会鉴定机构进行 检验鉴定。本例伤者在刑事案件立案侦查期间死亡 其处理方式不同于普通的医疗纠纷。要求法医在第一 时间介入，对整个医疗过程、医疗行为给出一个客观 正确的评价，明确死因，分清责任。 本例死者发生肺不张嘲的原因有三：一是肺裂伤 出血致左侧胸腔大量血气胸压缩肺组织；二是血液倒 吸进入其他的肺泡、细支气管发生阻塞性肺不张，使 肺不张范围扩大；第三，开胸手术时对肺组织的挤压 等因素。前两者与损伤加害行为直接相关，没有争议 第三点所涉及的医源性损伤问题，比较麻烦。 综观本例，伤者具备行开胸手术的指征，且不行 开胸手术修补肺裂创、止血会有更严重的后果（如死 299— 亡）发生.手术过程不存在过错，治疗措施得当，并发 症的发生与否无法人为控制避免，故此类医源性介入 损伤.系出于治疗的目的而必须为之，可以看做是加 害行为的间接延续，有别于医疗行为中的故意、过失 或意外等形成的损伤，在进行死因判定时不考虑其参 与度 倘若审查发现医疗过程存在明显过错，如延误治 疗时间.治疗措施失当，手术存在问题而加重伤情，甚 至使伤者出现与损伤无关或完全可避免的并发症，最 终导致死亡的情况，则法医须慎下结论。由于此时已 经涉及新的法律问题，如是否构成医疗事故，构成几 级医疗事故，医生是否负刑事责任等复杂问题。建议 待医疗事故专家鉴定组的结论做出后再综合分析判 断.确定具体的死亡原因以及医疗因素在本次死因中 的参与度，以免带来不必要的麻烦。 医疗行为对损伤程度或死因的参与度与外