肾脏疾病病人的麻醉幻灯片医学课件.ppt

前列腺素 不同结构的前列腺素，对肾血管的作用可以相反 机体缺氧衍生的外源性前列腺素使肾血管扩张。其他一些结构不相同的前列腺素则具有肾血管收缩作用，使肾素分泌减少 当缺氧造成肾灌流量下降时，前列腺素与肾素之间调控血管张力以保持血动力学平衡的作用削弱，其影响已无足轻重 * . 慢 性 肾 功 能 损 害 患 者 的 麻 醉 * . 慢性肾功能损害 水电紊乱 酸碱紊乱 出血倾向 恶心呕吐腹泻 神经系统改变 骨营养不良 肾性高血压 贫血 * . 血浆胶体渗透压降低,尿少—水肿 尿浓缩功能障碍—脱水 低钠血症 ,高钾或低钾血症 排酸保碱障碍—酸中毒 水 电 酸 碱 紊 乱 * . 促红细胞生成素不足,出血.溶血 血小板功能改变,透析时尤甚 肾素=血管紧张素系统激活 贫血 出血 肾性 高血压 * . 尿毒症毒素等—加重水电酸碱紊乱 嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘 甲状旁腺功能亢进致骨脱钙 恶心呕吐腹泻 神经系统改变 骨营养不良 * . 内生肌酐清除率 主要指标 40－60:轻度肾功能不全 25－40:中度肾功能不全 25:肾功能衰竭 病 情 估 计 * . 无血液生化异常和临床症状 无需特殊准备 可出现氮质血症,水电酸碱紊乱 保护肾功能 ,控制麻醉药物用量 血液透析, 纠正水电酸碱紊乱 保护肾功及呼吸循环等脏器功能 术 前 准 备 * . 区域阻滞 脊麻,硬膜外麻 全身麻醉 麻 醉 方 法 静脉,静吸复合 * . 循 环 输液：维持灌流，“欠量补充” 输血：尽量给予新鲜血 尿量：维持1ml/Kg以上 麻 醉 管 理 * . 呼 吸 IPPV：避免气道压过高 潮气量及频率：避免过度通气 PEEP，CPAP：不宜使用 麻 醉 管 理 * . 水 电 酸 碱 平 衡 纠正低钠血症 防治高钾、低钾血症 纠正酸中毒 防治高钙血症 麻 醉 管 理 * . 避免使用肾毒性药物 注意无菌操作 其 他 麻 醉 管 理 * . * 肾脏疾病病人的麻醉 * . 常用麻醉药物对肾功能影响 慢性肾功能损害患者的麻醉 急性肾功能衰竭患者的麻醉 肾移植患者的麻醉 主 要 内 容 * . 解 剖 肾 脏 生 理 概 述 * . * . * . * . 外分泌功能 调节水钠代谢 调节电解质代谢 排H+、保HCO3- 排出蛋白代谢所产生的含氮废物(尿素、尿酸、  肌酸等) 维持血浆渗透压 维持血浆电解质浓度正常 维持血浆pH于7.4左右 维持机体内环境稳定 * . 内分泌功能 产生肾素 生成促红细胞生成素 活化维生素D3 降解胰岛素 , 生成前列腺素等 调节血压 刺激骨髓生成红细胞 使维生素D转化为活化型 * . 麻 醉 用 药 对 肾 功 能 的 影 响 * . 影响药物作用的肾源因素 1. 药物与脂溶性 大多数麻醉药物为高脂溶性，若不能代谢降解为水溶性，则会被肾小管重吸收而滞留于体内。 * . 影响药物作用的肾源因素 2. 药物的蛋白结合率 药物与血浆蛋白结合后，不易通过肾小球血管膜孔而被滤过。蛋白结合率越大或是在脂肪内储积量多的药物，排泄速度转慢，作用时效就延长。 * . 影响药物作用的肾源因素 3. 尿的pH值－－ 直接影响药物排泄 碱性尿使巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄加速，碱性药在酸性尿中排泄较快。 * . 术前用药 抗胆碱药——阿托品,东莨菪碱 阿托品有部分以原形经肾排除，东莨菪碱则仅有1%，更适用于重危肾病者 术前常规用量无虞 反复给药可有蓄积 * . 术前用药 安定类药物 主要由肝脏降解，部分代谢产物 经肾脏排除，治疗量对循环和肾功能 影响轻微。 * . 巴比妥类 明显减少肾小球滤过率(20%～30%)和尿量(20%～50%) 常用的硫喷妥钠以剂量相关方式使肾小球滤过减少，肾血流灌注降低，重症肾衰病人诱导剂量可较正常减少75%，并随尿毒症严重程度而药效延长 * . 苯二氮卓类 蛋白结合率高 低蛋白血症时药物敏感性增加 安定活性代谢产物可有蓄积,慎用 * . 阿片类—吗啡,哌替啶,芬太尼 基本由肝脏代谢，由肾脏排出。吗啡减少肾血流9%，降低肾小球滤过17%；哌替啶减少肾血流25～50%，降低肾小球滤过21～45% 肝肠循环－有10%随胆汁进入肠道，代谢产物被肠内的酶水解转为母体，又被吸收再进入血循环 吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟 * . 异丙酚，依托咪酯 药代动力学无明显变化 低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合