经内镜下治疗胆总管结石100例临床剖析.docVIP

经内镜下治疗胆总管结石100例临床剖析 　　【摘要】 目的 评价内镜下十二指肠乳头括约肌切开术、乳头括约肌球囊扩张术(EPBD)、鼻胆管引流术治疗胆总管结石的疗效和安全性。方法 对100例胆总管结石患者行常规内镜下逆行胰胆管造影，选择性行十二指肠乳头括约肌切开术、内镜下乳头气囊扩张术、鼻胆管引流术治疗，对其临床资料进行回顾性分析。结果 100例患者中，96例常规逆行胰胆管造影成功，成功率96.0%。另4例因结石嵌顿于壶腹部行乳头开窗术取石成功；79例一次取尽结石，18例分2 次取石成功，总成功率97%，3例取石失败。术后并发高淀粉酶血症32例，胆道感染4例，急性胰腺炎1 例，无大出血、穿孔等严重并发症，术后平均住院6 d。结论 经内镜下胆总管取石疗效好，创伤小、并发症少，术后恢复快。? 　　【关键词】 　　胆总管结石；内镜下逆行性胰胆管造影；十二指肠乳头括约肌切开术；鼻胆管引流术；内镜下乳头气囊扩张术 　　? 　　胆总管结石是我国一种常见病和多发病。随着内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、乳头括约肌球囊扩张术(EPBD)、胆管十二指肠造口术(ECBT)或称乳头开窗术(fistulostomy)、鼻胆管引流术(ENBD)等技术的应用，至今已成为治疗胆总管结石的首选方法。近2年，我们采用上述方法共完成100例病例，现就临床疗效总结如下。? 　　1 资料与方法? 　　1.1 一般资料 2009～2011 年6月我科住院100例胆总管结石患者。男46例，女54 例，年龄28～88岁。胆囊切除术后肝外胆管残留或复发性结石48例；胆囊结石合并胆总管结石15例；单纯胆总管结石37例。合并十二指肠乳头憩室17例，其中憩室旁乳头14例，两憩室间乳头2例，憩室内乳头1 例。结石嵌顿乳头4例，急性化脓性胆管炎并多脏器功能衰竭6例。确诊方法:临床症状、生化检查、B 超、CT、MRCP。排除标准：重度食管静脉曲张、凝血功能障碍及严重的心肺功能障碍及合并胆总管恶性肿瘤。? 　　1.2 器械 采用OLYMPUS 电子十二指肠镜(TJF240)，乳头切口刀，针型切开刀、十二指肠乳头扩张气囊、取石网篮、取石球囊、碎石器、高频电发生器、斑马导丝、鼻胆管等。? 　　1.3 方法? 　　1.3.1 术前准备 术前常规作凝血酶时间、心电图及肝胆胰B 超，部分患者行上腹部CT、MRCP 检查等，如有异常予以纠正。术前常规禁食6～8 h，术前15 min肌内注射阿托品1 mg，地西泮10 mg，杜冷丁50 mg，咽喉局部麻醉。? 　　1.3.2 操作方法 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)：①先常规ERCP 造影，了解胆管宽度及结石大小、部位、数目，决定是否行EST。用切开刀行选择性胆管深插管成功后，缓缓退切开刀，使1/2～2/3 切开刀丝露于乳头开口外，并紧贴于乳头的11～12 点钟位置，使用纯切开或混合电流，分次切开乳头括约肌，切开的长度应根据结石的大小、胆管末端在十二指肠壁的投影来决定，但不能超过乳头口侧隆起。②经内镜胆管内取石术与碎石术：插入取石篮至胆管中，置于结石的上方，张开网篮，然后向下拉出网篮同时上下晃动，将结石套入其中，略微收紧网篮，将其拖出乳头，留置在十二指肠腔内；对直径超过1 cm 的结石， 一般先进行机械碎石，将碎石网篮收入塑料管内插入胆管中，张开后将结石完全套入并收紧，在透视下缓缓持续转动碎石手柄，直至结石缓缓绞碎，碎石后再行取石网篮取出结石碎片；最后应用气囊导管进行胆管“清扫”，借以将残留的小结石或碎石清除；取石完毕一般做“阻塞造影”确定无残留结石。③乳头括约肌球囊扩张术(EPBD)：对年龄小于40岁，两憩室间乳头的2例患者，行EPBD,一次取出结石，气囊长度3 cm，直径6 mm，压力8atm，维持压力4 min。④内镜鼻胆管引流术(ENBD)：行胆管深部插管，沿造影导管或切开刀插入导丝，超过至所需引流的胆管，退出导管或切开刀，留置导丝，再经导丝逐渐送入鼻胆管至引流部位，退出内镜，将鼻胆管引出鼻孔，体外粘贴固定。? 　　2 结果? 　　100例中96例常规逆行胰胆管造影(ERCP)成功，成功率96.0%，另4例因结石嵌顿于壶腹部，无法进行胆管深部插管及造影，改行内镜下乳头开窗术，均一次性取出结石。100例中79例一次取净结石， 占79.0%，18例2 次取石成功，总成功率97.0%，术后常规ENBD。96例造影成功患者中，2例为两憩室间乳头，且年龄均小于30岁，结石较小，行EPBD,一次取出结石，气囊长度3 cm，直径6 mm，压力8atm，维持压力4 min；6例急性化脓性梗阻性胆管炎合并多脏器功能衰竭，先行ENBD，病情改善后再行EST，分次取出结石。3例取石失败，其中2例为毕Ⅱ式胃大部切除术后，造影