甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产子宫瘢痕部妊娠1例临床剖析.docVIP

甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产子宫瘢痕部妊娠1例临床剖析 　　剖宫产子宫瘢痕部妊娠是指孕囊或胚囊着床与既往子宫切口瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是一种少见而又危险的异位妊娠。1978年由Larson首例报道本病[1]，随着近几年剖宫产率的上升，本病有不断上升的趋势。JurKovic等报道的4年发生率占伦敦地区为1∶1800妊娠[3]。Seow等总结6年病例，其发生率为1∶2216妊娠，占异位妊娠的6.1%[2]。若CSP能早期诊断，正确处理，则能有效减少其并发症的发生，保留患者的生育功能。若未及时发现，误诊误治，则可出现子宫破裂和难以控制的大出血，危及患者生命安全。本院成功应用B超介导下妊娠囊内甲氨蝶呤注入术联合宫腔镜下剖宫产疤痕部妊娠囊切除术治疗CSP1例。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 我院于2013年9月9日收治1例CSP患者，病历摘要：患者，女，26岁，2013年09月09日因下腹部阵痛伴阴道流血13 d。入院。查体：T：36.8℃，P：80次/min，BP：100/70 mmHg，心肺未闻及异常，下腹部见一约10 cm横形手术疤痕，腹软，无压痛及反跳痛。妇检：阴道：通畅，阴道内见少许暗红色积血，约1 mL；宫颈：光滑，宫颈口见少许暗红血液流出，无举痛；宫体：前位，增大如孕2个月大小，无压痛，活动好，质地中等；附件：双侧附件未扪及异常，无压痛。2013年08月26日无明显原因及诱因下出现下腹部阵发性隐痛，伴阴道少量流血，色暗红。08月31日就诊于常熟市第二人民医院，测尿妊娠试验示阳性，B超示：宫内早孕，孕囊靠近切口疤痕。拟诊先兆流产，切口部位妊娠收住院，住院后给予天花粉1.8 mg肌肉注射治疗6 d，未见孕囊排出，阴道少量出血，09月07日B超示：宫内见32 mm×11 mm的孕囊回声，孕囊下段位于剖宫产切口内。因天花粉治疗失败，今转我院治疗。病程中无头晕、眼花，无恶心、呕吐，饮食可，大小便正常，睡眠佳。入院后B超示：子宫52 mm×46 mm×52 mm，宫腔内子宫切口处可见妊娠囊回声，大小26 mm×12 mm×13 mm，形态失常，囊内未见明显胚芽以及心管搏动，子宫切口处肌层厚度为1.5 mm，另切口处妊娠囊周围可见范围为14 mm×7 mm的液性暗区。CDFI：未见明显异常彩色血流信号，宫颈线分离约2.3 mm。肝功能：谷丙转氨酶127.9 U/L，谷草转氨酶54.5 U/L，γ-69.7 U/L。血β-HCG 20640.0 MIU/mL，孕酮10.0 ng/mL。 　　1.2方法患者转氨酶异常考虑是天花粉的毒副作用，先给予保肝治疗，予9月11日行B超介导下妊娠囊内药物注入术于妊娠囊内注入MTX 25 mg，术中顺利。09月15日血β-HCG：29540.0 MIU/ml，2013年9月16日给予甲氨蝶呤75mg肌注化疗，再配合复方米非司酮口服，竞争孕酮受体，可抑制滋养细胞增生，减少局部病灶血供，局部血管形成血栓，促使绒毛变性坏死脱落。09月17日血β-HCG：28270.0 MIU/mL。即与9月18日行宫腔镜下剖宫产疤痕部妊娠囊切除术。病理报告示：宫腔内胎盘绒毛及蜕膜组织。定期监测血β-HCG，术后第1d血β-HCG 5939.0 MIU/mL，术后第2dβ-HCG2876.0MIU/ml，10月06日血β-HCG 105.7 MIU/ml。与2013年9月23日出院，随访血β-HCG、彩超无异常。 　　2结果 　　本例患者在外院先行天花粉治疗失败于我院先行保肝治疗后在B超介导下妊娠囊内穿刺抽吸然后注入MTX，5 d后给予甲氨蝶呤肌注化疗，再配合复方米非司酮口服，竞争孕酮受体，可抑制滋养细胞增生，减少局部病灶血供，局部血管形成血栓，促使绒毛变性坏死脱落。6 d后β-HCG无下降即行宫腔镜下剖宫产疤痕部妊娠囊切除术，定期监测血β-HCG，术后第1d血β-HCG5939.0 MIU/mL，术后第2d β-HCG 2876.0 MIU/mL，10月06日血β-HCG105.7 MIU/mL。术后35 d月经来潮，随访至今无异常。 　　3讨论 　　病因CSP见于生育年龄有剖宫产史的妇女，胚囊着床在子宫下段前壁前次剖宫产瘢痕处。瘢痕处结缔组织多，局部蜕膜发育不良，孕囊着床后易植入肌层。 　　其病因尚不明确，可能为以下原因：①由于剖宫产后引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷受精卵在此着床后常常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。②剖宫产手术中，切口缝合错位及感染、愈合不良、疤痕组织形成缝隙、空洞，切口疤痕裂开。③多次人流后造成子宫内膜损伤，出现子宫内膜炎，或者子宫蜕膜发育不良，受精卵着床后可能因为血供不足，绒毛部分伸展到子宫下段切口