缬沙坦联合血液透析治疗难治性心力衰竭临床剖析.docVIP

缬沙坦联合血液透析治疗难治性心力衰竭临床剖析 　　【摘要】 目的 观察缬沙坦联合血液透析在难治性心力衰竭中的治疗效果。方法 对治疗组12例难治心力衰竭患者在药物治疗的基础上，加用缬沙坦联合血液透析，观察其治疗前、后的临床变化及透析并发症的情况。结果 11例取得较显著疗效，无一例发生严重并发症。结论缬沙坦联合血液透析在难治性心力衰竭的治疗中有较好作用。 　　【关键词】缬沙坦联合血液透析；难治性心力衰竭 　　 　　近年，我们对12例难治性心衰患者，采用了血液透析合缬沙坦进行治疗，结果症状明显改善，利尿剂用量减少，疗效满意，现总结如下。 　　 　　1 资料与方法 　　 　　1．1 一般资料 对象为2003年以来住院的24例难治性心力衰竭患者，其中男16例，女8例，年龄32～76岁；扩张型心肌病16例，风湿性心脏瓣膜病6例，缺血性心肌病2例，尿毒症性心肌病1例；病史3～１０年；透析前心功能均为Ⅳ级，均有颈静脉怒张、肝大、高度水肿，半卧位仍有呼吸困难，半数有肺部?音；X线胸片：心胸比值0．58～0．70；心脏彩超：左室内径0．56～0．78 cm，左房：0．40～0．58 cm，右室0．26～0．32 cm，EF均40%。本组患者中有稀释性低钠低氯血症４例；有不同程度的心源性肝硬化，低蛋白血症，中至大量腹水１１例。有轻度水素氮、肌酐升高８例，明显升高1例。急性肾功能衰竭1例。 　　1．2 方法 随机分两组，每组１２例，对照组给予地高辛、利尿剂常规应用，部分患者分别联用过儿茶酚胺类(多巴胺、多巴酚丁胺静脉滴注)或硝酸甘油等。利尿剂使用量均较大，速尿80～１５０ ｍｇ/ｄl。治疗组在此基础上，加用缬沙坦口服联合血液透析，血液透析采用费森尤斯容量控制型血透机。透析液流量500 ml/min，血流量180～230 ml/min。建立动、静脉内瘘１例，采用深静脉留置导管３例，其余患者均为桡动脉或足背动脉直接穿刺。全部患者采用体内肝素化法，首次剂量0．5 mg/kg，以后每小时追加8～10 mg。有心包积液或出血倾向首次剂量0．2 mg/kg，以后每小时追加5 mg。，每次透析时间2～3 h，脱水量2 ０００～4 000 ｍｌ/次，血液透析次数1～5次，一般2～3次。代文(diovan)开始剂量40 mg，1次/d，5 d后改为80 mg，1次/d，疗程8周。 　　1．3 观察指征 透析前、后观察呼吸困难、肺部?音、中心静脉压、尿量、体质量、心功能状态，利尿剂用量。透析过程中严密观察心率、血压，防止大的波动。 　　1．4 结果判定 判定时间：透析后1周，各项观察指标趋于稳定时。显效：呼吸困难、肺部?音消失，体质量下降10 kg，皮下水肿、腹水消失；利尿剂减量至一般用量，尿量保持在1 500 ml/d以上；心功能改善Ⅱ～Ⅲ级。有效：呼吸困难减轻，体质量下降10 kg，皮下水肿消失，腹水减少，利尿剂减量一半以上，尿量保持于1 500 ml/d左右，心功能为Ⅲ级。无效：心功能无改善。 　　 　　2 结果 　　 　　2．1 临床疗效 见表1。 　　 　　2．2 并发症 　　2．2．1 出血 穿刺部位皮下出血５例，局部小血肿3例，抽腹水，腹壁皮下出血及腹腔少量出血2例，认为与右心衰静脉压高，静脉血管扩张有关。 　　2．2．2 心率、血压波动 透析过程中约有半数出现较轻的心率、血压波动，这可能与引流血液及腹水影响循环量有关。 　　2．2．3 口渴、乏力 超滤后，因有效循环量的降低、血液浓缩，患者会有口渴、乏力不适的感觉，注意：①脱水1次量不要太多；②有症状者少量补充等渗盐水。 　　 　　3 讨论 　　 　　真正的顽固性心力衰竭是指去除诱因并充分治疗原发病，仍不能改善心功能者。此时，患者心功能已处于极度失代偿状态，全身器官、组织代谢紊乱，血管收缩，尤其是肾动脉痉挛，血流灌注极差，对利尿剂效应很差以至无效，进一步加重钠水潴留，增加了心脏前负荷。静脉系统淤血，静水压增高，组织无氧气代谢产物堆积，血管壁通透性增加，加之部分患者低蛋白血症，血浆渗透压降低，血管内水分渗入组织间、浆膜腔产生腹水。腹水致腹压加大，进一步压迫肾动脉，减少肾动脉灌注，更不利水分排出。加之患者长期用药，药物反应极差，利尿剂用至相当大的剂量仍不能保持一定的尿量，即使联用硝普钠、多巴胺亦奏效不大。因而患者卧床仍有症状，且腹水、皮下水肿日渐加重，最终各器官功能衰竭死亡，成为临床治疗棘手问题。血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ)，自１９７７年问世以来，其抗高血压和治疗充血性心力衰竭的疗效已被公认。动物实验发现，低氧血症引起的肺血管收缩和血管紧张素Ⅱ(ＡＧＴⅡ)有依赖性关系。而该药能抑制血管紧张素转换酶(ＡＣＥ)，降低ＡＧＴⅡ，并能使扩张血管物质缓激肽水平升高