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肩难产38例临床剖析 　　(江西省宜春市第五人民医院妇产科 江西宜春 336000)? 　　? 　　［中图分类号］ R714.4［文献标识码］ B［文章编号］ 1672-4208(2008)21-0083-02 　　 　　肩难产是产科的一种紧急情况，凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称肩难产。有专家报道肩难产的发生率为0.15%~0.3%[1]。20多年来，肩难产的发生率有所上升，这与胎儿体重增加有关。临床上有时很难预测肩难产，一旦发生，常使无经验的助产者惊慌失措，在慌乱中造成新生儿产伤，引起医疗纠纷。本文对我院近8年来分娩中发生的肩难产38例进行回顾性分析，从中寻找识别肩难产的危险因素，正确处理肩难产，以减少母婴并发症。? 　　 　　1 资料与方法? 　　 　　1.1 一般资料 我院2000年1月至2007年12月共有9473例产妇分娩，其中发生肩难产38例，发生率为0.4%。? 　　1.2 诊断标准 当较大的胎头娩出后，胎颈回缩，双肩径位于骨盆入口上方，使胎颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，能除外胎儿畸形，即可诊断为肩难产[2]。? 　　1.3 统计学处理 采用SPSS软件，以χ2检验进行数据分析。? 　　 　　2 结果? 　　 　　2．1 产妇本身特征 38例肩难产中，产妇年龄23～39岁，以27～35岁为多，占76.3%；初产妇18例，占47.4%，经产妇20例，占52.6%；孕周为37～43周，其中大于41周19例，占50.0%；有娩出巨大儿史8例，有肩难产史3例；产妇体重≥75 kg者20例，占52.6%；妊娠期糖尿病患者15例，占39.4%。? 　　2．2 骨盆及会阴情况 38例产妇中，扁平型骨盆7例。除10例经产妇因阴道松弛未行会阴侧切，其余经产妇与初产妇均在会阴神经阻滞麻醉下行会阴切开术。? 　　2．3 产程及分娩方式 产程进展慢，第二产程＞1 h有25例，占66.8%。分娩方式为顺产和阴道手术产(包括吸引产、钳产)，38例肩难产中发生于顺产18例，占47.4%，阴道手术产20例，占52.6%。? 　　2．4 新生儿体重 新生儿体重3300～4150 g，随新生儿体重增加肩难产发生率也随之增高：新生儿体重3300 g～，肩难产3例；体重3500 g～，肩难产12例；体重4000 g及以上，肩难产23例（60.5%）。? 　　2．5 分娩结局 （1）新生儿重度窒息(Apgar评分＜3分)：38例肩难产中，新生儿重度窒息8例，其中2例抢救无效死亡。（2）新生儿产伤：38例中，致新生儿臂丛神经损伤5例，新生儿锁骨骨折15例（39.5%），肱骨骨折2例。（3）产后出血率：38例中，顺产18例，产后出血2例；阴道手术产20例，产后出血6例。同期总分娩9473例，产后出血360例，占3.8%。以肩难产组与总分娩组相比，产后出血率差异有统计学意义（P＜0.05）。? 　　 　　3 讨论? 　　 　　3.1 肩难产的母婴并发症 （1）新生儿窒息：由于儿头娩出后胎胸受压，不能呼吸，加上脐带受压，胎盘血循环停滞，若处理欠妥极易致新生儿重度窒息甚至死亡。（2）新生儿臂丛神经损伤：娩肩困难时，过度侧牵胎头，可使臂丛神经过度紧张，常导致损伤。（3）新生儿骨折：肩难产时，助产人员常由于惊慌用力过度助娩前肩，加上强烈子宫收缩及腹肌力量使胎儿前肩与骨盆耻骨联合上缘相碰击，造成锁骨骨折；或因助产者伸手入阴道牵后臂娩后肩，由于操作粗暴而造成肱骨骨折。（4）产后出血：肩难产意外发生时，助产人员常因慌乱中暴力牵拉或推压宫底，使软产道裂伤或子宫破裂，致产后出血。? 　　3.2 识别肩难产的危险因素 肩难产的预测是较为困难的，总结以上资料，可知可能发生肩难产的危险因素有：（1）孕妇曾有娩出巨大儿史、肩难产史，多产、肥胖、年龄偏大、过期妊娠等均为肩难产危险因素。（2）巨大儿，因巨大儿体重过度增长，躯体(尤其胸围)生长速度大于头的生长速度，致使胸围可能大于头围，加上两臂，实际周径大于头围，故易发生肩难产。（3）未控制的妊娠期糖尿病，有专家指出，糖尿病孕妇肩难产发生率可增加二倍，并提出胎体变形比巨大儿本身所造成的肩难产更严重。（4）阴道手术产，当出现第一产程活跃期进展缓慢，第二产程延长伴胎头回缩(俗称“乌龟症”)，使用胎吸或产钳助产，则需要警惕肩难产的发生[3]。（5）骨盆狭窄(特别是扁平骨盆)。各种肩难产危险因素经多元回归分析，巨大儿、妊娠期糖尿病及阴道手术产三大因素仍占明显的统计学意义。产前检查子宫长度加腹围≥140 cm、B超测胎头双顶径＞10 cm、股骨长度≥8.0 cm、胎儿腹围＞33 cm，应考虑巨大儿。若肩径及胸径大于头径者，发生肩难产的几率增高[2]，此时应