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肝外伤184例诊治剖析 　　摘 要 目的：探讨肝外伤早期诊断与治疗的方法。方法：回顾性分析采用不同手段治疗的各种肝外伤的临床资料，包括非手术治疗34例（中转手术4例），手术治疗154例。结果：非手术治疗组治愈30例，手术治疗154例（包括中转手术4例）治愈145例，死亡9例。总治愈率为95.1%（175/184），病死率为4.9%（9/184）。5例死于肝内血管损伤大出血，4例死于多器官衰竭。术后并发症有膈下感染6例，肝内脓肿3例，腹腔积液12例，切口感染11例和腹腔脓肿3例，均治愈。结论：对Ⅰ型肝外伤可采取非手术治疗，Ⅱ～Ⅳ型肝钝性损伤，血液动力学稳定可行非手术治疗；Ⅱ～Ⅵ型肝损伤、伴腹腔大出血或其他脏器损伤者，一经诊断应立即手术。 　　关键词 肝损伤 外科学 肝切除术doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.143 　　肝损伤是腹部损伤时常见的急腹症，约占腹部损伤的15%～20%[1]。无论腹部闭合性或开放性创伤时，都极易受损而致大出血常常危及生命。随着我国建筑、交通事业的发展及社会活动的日渐增多，创伤性肝破裂的发生率呈逐年上升趋势。2001年3月～2011年11月共收治创伤性肝破裂患者184例。现报告如下。 　　资料与方法 　　一般资料：本组患者男108例，女76例，年龄4～64岁，平均31岁，184例中属延迟破裂者16例（8.7%），距受伤时间2～16小时。 　　致伤因素：高空坠落伤67例（36.4%），车祸61例（33.2%），撞击伤42例（22.8%），挤压伤9例（4.9%），刀刺伤5例（2.7%）。 　　伴发其他脏器损伤：184例中伴有多脏器损伤者68例（36.9%），其中肾挫裂伤腹膜后血肿34例（50%），胃肠道挫裂者伤9例（13.2%），肠系膜血管破裂13例（19.1%），脾破裂24例（35.3%），脑部损伤、肋骨骨折、血气胸19例（27.9%），颅脑损伤5例（7.4%），脊柱（胸腰段）骨盆及四肢长管骨骨折11例（16.2%），胰腺损伤8例（11.8%），耻骨骨折伴尿道断裂伤2例（2.9%），颜面部及口腔损伤8例（11.8%）。 　　临床表现：右上腹疼痛105例（57.1%），疼痛伴有右肩背部放射者58例（55.2%），出现心慌、口渴、四肢冰冷、出冷汗等休克征象者118例（64.1%），184例患者均行诊断性腹腔穿刺，阳性173例（94%）。 　　肝外伤分级及治疗：按照美国创伤外科协会（AAST），肝外伤分级标准，本组Ⅰ型38例，非手术治疗34例（中转手术4例），Ⅱ型59例，单纯缝合修补止血；Ⅲ型49例，大网膜填塞加缝合止血23例，明胶海棉或止血纱布填塞加缝合止血17例，清创性肝脏切除9例，其中加行肝动脉结扎4例，Ⅳ型17例，均行肝叶清创性切除，其中加行肝动脉结扎14例，Ⅴ型13例，均行清创性肝叶切除加肝动脉结扎，术中死亡1例。Ⅵ型8例，术中死亡7例，其中1例术后8小时后死亡。 　　结 果 　　非手术治疗34例，4例因生命体征不稳定中转手术治疗，30例患者经非手术治疗治愈，治愈率为100%。其余154例手术治疗，治愈145例，治愈率为94.1%，死亡9例，死亡率为5.9%，其中8例术中死亡，1例术后8小时后死亡，均出血性休克及多器官功能衷衰谒。145例均一期手术成功，住院时间8～29天。145例中出现并发症者35例，右膈下感染6例，肝内脓肿3例，腹腔积液12例，腹腔脓肿3例，切口感染11例，采用B超引导下穿刺抽脓液、引流、换药、抗炎、对症治疗后均治愈。 　　讨 论 　　通过外伤史及受伤部位的询问，生命体征及腹部检查可为肝外伤的诊断提供重要依据，但早期诊断主要是腹腔穿剌及B超影像学检查[2]。腹腔穿刺阳性率为90%以上[3]。本组阳性率为94%。B超检查特异性为99%[4]，本组B超、CT的诊断率90%以上，使部分肝外伤非手术治疗成为可能，其成功率92.6%～98.5%[5～7]，本组非手术治疗成功率达88.2%（30/34），关键在于适应证的选择。主要适应证为：①神志清楚，能正确配合医生；②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分；③无腹膜炎体征或其仅限于右上腹；④B超或CT检查确定肝损伤程度在Ⅰ～Ⅱ和/或Ⅲ级；⑤腹腔积血250～500ml，未发现其他脏器合并伤。非手术治疗期间应密切观察生命体征及腹部变化。如出现以下情况应立即中转手术[8]：需要大量输液、输血（800～1000ml）才能维持血液动力学稳定，或经上述处理后，血压仍不稳定，脉搏加快；动态CT或B超提示腹腔积血量在1小时内增量超过500ml；逐渐明显的腹膜炎体征。笔者认为非手术治疗应作为肝外伤后并任何需急诊手术的腹内合并伤患者的首选方法，但前提是医院必须具备严密观察和立即中转手术的条件。腹腔