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腹痛型性心肌梗死10例误诊剖析 　　文章编号：1009-5519（2007）20-3100-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 　　 　　急腹症和急性心肌梗死(ＡＭＩ)是急诊科常见的急症。据报道以急性腹痛、恶心、呕吐为主要表现的急性心肌梗死占不典型急性心肌梗死的2．7％～17.6％[1]。临床上以腹痛为主要表现的急性心肌梗死并不少见。近期我们遇见10例，本文通过对这10例腹痛型急性心肌梗死的临床误诊分析，以期提高门急诊医生对本病的警惕性，争取做到早期诊断、及时治疗、改善预后。 　　 　　1 临床资料 　　 　　10例中男7例，女3例，年龄32～78岁。主要症状为中上腹痛10例，6例恶心呕吐，3例伴腹泻、腹胀，1例柏油样便。既往有胃肠病史6例，有胆囊炎胆石症1例。10例误诊中，2例误诊为急性胃肠炎或胃痉挛，给于制酸、解痉及抗感染等治疗1～2天，疗效欠佳，监测发现血压下降，遂行心电图及心肌酶谱检查确诊为AMI；1例因黑便做胃镜检查诊断为胃溃疡，给予保护胃黏膜、制酸等治疗2天，腹痛不能缓解，做心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查明确诊断AMI；2例因中上腹剧烈疼痛伴恶心呕吐，误诊为胆囊炎胆石症，给予解痉、抗感染治疗无效，做心电图等检查确立诊断AMI；1例误诊为急性胰腺炎,在院外给予抑酸、护胃、解痉、抗感染等治疗无效，转到本院时查血尿淀粉酶不高，立即行心电图、心肌酶谱、肌红蛋白、肌钙蛋白等检查确立诊断AMI，但因耽误了治疗抢救时机，最后死亡；3例因中上腹疼痛伴呃逆、腹胀误诊为慢性胃炎，院外给予对症、保护胃黏膜治疗2～3天，疗效欠佳，到本科就诊，发现血压下降，伴胸闷，立即做心电图、心肌酶谱等检查明确诊断，最后因失去治疗时机，死亡2例；1例因中上腹疼痛伴咳嗽及畏寒发热就诊，经血象、胸片等检查，诊断为左下肺炎，给予抗感染、止咳化痰等治疗3天，病情不见明显缓解，并出现加重，血压下降，大汗淋漓，胸闷气紧明显，肺上又无哮鸣及湿?音，做心电图、心肌酶谱才确定诊断为AMI。10例均诊断为AMI，梗死部位：下壁7例，下壁加正后壁2例，前间壁1例。确诊后立即给予吸氧、镇静、扩张冠脉、营养心肌等治疗。结果本组病例延误诊治1～3天。其中，治愈7例，死亡3例。 　　 　　2 误诊分析 　　 　　2．１ 腹痛诱发AMI的机理：一般认为急性心肌梗死的心前区疼痛是因心肌缺血后，心肌无氧酵解增加，使乳酸堆积；另外缓激肽等物质亦增加，刺激神经末梢，冲动经神经纤维传导至中枢引起，而腹痛的发生机制解释不一。可能的原因有[1～4]：（1）心脏感觉纤维进人脊髓后与由上腹部传来的感觉纤维共同聚合于同一神经元，经同一传导途径上传。因此心脏感觉冲动传人丘脑和大脑皮质后，使患者产生上腹痛的错觉；（2）在下壁AMI时，心肌病变处刺激迷走神经，对胃产生一种反射作用；（3）冠脉左前降支可能与腹腔血管存在着开放的侧支循环，当前降支急性闭塞，有血栓脱落，导致腹腔脏器梗死；（4）心室附壁血栓脱落使肠系膜动脉栓塞；（5）下壁心梗所致心包炎导致上腹痛的错觉；（6）急性心肌梗死早期可出现十二指肠梗阻而表现出腹痛，出现肠梗阻的机制尚不清楚；（7）合并胃肠疾病如急性胃炎、胃溃疡、阑尾炎、胆囊炎、胆结石而诱发急性心肌梗死。本文病例均以腹痛为主要表现，可能与发病上述机制相关。但是，有2例B超诊断为胆囊炎、胆结石，临床解痉、抗炎治疗不好转，心电图诊断为AMI。我们认为在急性胆囊炎或胆结石导致胆道梗阻时，伤害性刺激经神经向上传导，导致心脏的血管痉挛，从而导致AMI也可能是发生机制之一。 　　2．2 腹痛型AMI的特点：根据本组资料腹痛型AMI有以下特点（1）年龄特点：以老年居多，本组为8例；（2）下壁心肌梗死多见，10例中7例为下壁AMI，2例为下壁加正后壁AMI；（3）腹痛主要以剑突下及中上腹部为主。多伴有胸闷气短、心慌、大汗或低血压状态，心音低钝等临床表现；（4）表现酷似胃肠道疾病；2例是与典型的胆囊疾病临床症状相符。这些特点提示临床上老年人在发生胃肠道疾病、胆囊疾病时，应当注意AMI的存在，在治疗主要症状的同时，加作心电图检查可以防范AMI。 　　2．３ 腹痛型AMI误诊的原因：本组患者均有典型的腹痛症状及体征。1例因突发中上腹持续性疼痛，伴恶心呕吐，中上腹明显压痛，误诊为急性胰腺炎引起；另1例患者主诉为中上腹疼痛不适3天，B超检查无阳性发现，血象中WBC及分类均升高，胸片示右下肺炎；还有1例为中上腹疼痛1天伴冒酸呃逆，同时有大汗、血压低、末梢循环差或伴有胸闷、心悸等表现，经对症、制酸等治疗无效的特点；另7例误诊为肠炎或胃痉挛或胃溃疡，既往多有胃肠疾病史。其中诊断急性胰腺炎的患者转入我院急诊科后，因错过抢救时机而死亡，教训惨痛。分析本组的误诊原因结合文献报道主要有[3～5]：（1）