内分泌性高血压概述医学幻灯片课件.pptVIP

* 鉴别诊断 Liddle综合征 常染色体显性遗传—基因缺陷为远端肾小管上皮钠通道基因突变，钠重吸收增加 高血压，低血钾 低PRA、ALD血症 螺内酯无效 氨苯喋啶有效 * 肾上腺性高血压—继发性高血压的主力军 激素 疾病 醛固酮 原发性醛固酮增多症 皮质醇 库欣综合征 皮质酮 皮质酮瘤 去氧皮质酮 去氧皮质酮瘤 17α-羟化酶缺乏症 11β-羟化酶缺乏症 儿茶酚胺 嗜铬细胞瘤 * 皮质醇增多症 定义：肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素 血压升高的特点： 75％以上的患者出现高血压，收缩压和舒张压均呈中等度升高，对降压药治疗疗效不佳 * 库欣综合征的发病率 库欣病发病率在美国每百万人口每年发病约5-25例。我国尚无确切的流行病资料 男女性别之比为1:3-8，男女差别极为显著，原因尚不明 库欣病可发生在任何年龄，以25-45岁为多见 * 血压升高的机理 皮质醇加强去甲肾上腺素对心、血管的收缩作用 除皮质醇外，11-去氧皮质酮等盐皮质激素分泌增多，致体内水钠潴留 皮质醇加强心肌收缩力，提高心搏出量和左心指数 促进肝脏合成血管紧张素原，由于肾素底物增加，使转化为血管紧张素Ⅱ增加 小动脉硬化：由于长期血压升高，导致广泛的小动脉硬化，从而加重血压升高 * * * 库欣综合征的诊断 定性诊断—确定是否为库欣综合征？ 临床表现--症状、体征 实验室检查 血浆皮质醇水平测定 皮质醇昼夜节律消失 单次血皮质醇测定诊断价值不大 24小时尿游离皮质醇（24hUFC）浓度测定 可避免血皮质醇的瞬时变化 不受引起皮质醇结合球蛋白（CBG）波动的状态或药物（如雌激素）的影响 诊断符合率98% 饮水过多及增加皮质醇分泌的生理病理状态会使UFC增高（假阳性） 中重度肾功能不全会使UFC降低（假阴性） * 库欣综合征的诊断 定性诊断—确定是否为库欣综合征？ 临床表现--症状、体征 实验室检查 午夜唾液皮质醇测定（salivary, SC） 唾液皮质醇主要以游离形式存在 与血中游离皮质醇有较好的相关性 不受唾液流速的影响 避免了取血时可能产生的应激状态，可作为门诊筛查的一种无创性检查手段 美国指南推荐其为一线筛查试验 国内尚未推广 * 库欣综合征的诊断 定性诊断—确定是否为库欣综合征？ 小剂量地塞米松抑制试验 库欣综合征由于其皮质醇分泌呈自主性，往往不能被小剂量地塞米松抑制 午夜1 mg地塞米松抑制试验可作为门诊患者的有效筛查试验 需要两天时间（8AM取血）； 正常反应：服药后血皮质醇被抑制到138 nmol/L（5 ug/dl）; 切点为138 nmol/L（5 ug/dl），特异性＞95%，敏感性差； 切点为50 nmol/L（1.8 ug/dl），敏感性高达96%，目前多采用此切点；也适用于体重＞40 kg的儿童 * 库欣综合征的诊断 定性诊断—确定是否为库欣综合征？ 小剂量地塞米松抑制试验 地塞米松0.5mg q6h x 2天 [体重＜40 kg的儿童，按30 ug/(kg · d)，分次给药] 留24小时尿游离皮质醇--服药前及服药第二天 ，同时测服药前、后血清皮质醇水平 正常人：服药第二天24hUFC20 ug 被抑制 国内两种不同库欣综合征判断方法：血清皮质醇抑制率＜50%；抑制后血清皮质醇＞138 nmol/L（5ug/dl） 国际推荐诊断切点为50 nmol/L（1.8 ug/dl） 诊断符合率 90% * 库欣综合征的诊断 定位诊断—明确库欣综合征的病因 大剂量地塞米松抑制试验 地塞米松2mg q6h x 2 留24小时尿测定游离皮质醇—服药前及服药第二天 ，同时测服药前、后血清皮质醇水平 库欣病--服药第二天24hUFC被抑制到对照日50%以下 诊断符合率80% 肾上腺腺瘤或腺癌--不能被抑制到50%以下 异位ACTH综合征—大多不被抑制 * 库欣综合征的诊断 定位诊断—明确库欣综合征的病因 血ACTH水平测定 肾上腺皮质肿瘤—血ACTH水平低于正常低限 库欣病、异位ACTH综合征—血ACTH水平不同程度升高 异位ACTH综合征 显性肿瘤—ACTH明显高于库欣病 隐性肿瘤—ACTH与库欣病重叠 血ACTH测定对鉴别ACTH依赖性和非依赖性有肯定的意义 对鉴别垂体性或异位ACTH分泌仅作参考 * 库欣综合征的诊断 定位诊断—明确库欣综合征的病因 甲吡酮试验—鉴别垂体性或肾上腺性 750mg q4h x 1天，24小时后 库欣病人—血N-POMC显著升高 异位ACTH综合征—变化不明显 CRH兴奋试验—鉴别库欣病或异位ACTH综合征 静注羊CRH 1-41 100μg 或1 μg /kg体重 库欣病---血ACTH、F水平显著上升 异位ACTH综合征—无反应 岩下窦静脉插管分段取