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高血压脑出血手术治疗120例剖析 　　摘要：目的 探讨高血压脑出血在临床上的最佳外科手术方案，以减少致死率和致残率。方法 120例高血压脑出血患者采用大骨瓣开颅30例，小骨窗开颅65例，钻孔引流25例。随访2个月。结果 60 d后大骨瓣开颅组ADLⅠ级～Ⅲ级18例，优良率60.0%；小骨窗开颅组ADLⅠ级～Ⅲ级45例，优良率69.2%；钻孔引流组20例，优良率80.0%。结论 大骨瓣开颅、小骨窗开颅和钻孔引流各有其优缺点及不同的适应证，具体情况应具体对待，采取最佳手术方式，以提高治愈率，减少并发症，降低致死率和致残率。 　　关键词：高血压；脑出血；大骨瓣开颅术；钻孔引流术；小骨窗开颅术 　　中图分类号：R544.1 R743 文献标识码：C 文章编号：1672-1349（2011）06-0757-02高血压脑出血是最常见的原发性脑实质内出血，致死率和致残率均较高，基底节区出血最常见约占2/3，多位于壳核，是由于大脑中动脉的豆纹动脉管壁内弹力纤维断裂，甚至局部粟粒状微型动脉瘤破裂所致。外科手术在出血性脑卒中的治疗中起着越来越重要的作用【sup】［1］【/sup】。选择有效的手术方式是提高治愈率的关键。我科从2001年3月―2010年12月手术治疗120例高血压脑出血患者，现将其临床资料分析总结报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组病例120例，男85例，女35例；年龄32岁～75岁，平均59岁；发病到手术时间1 h～96 h。120例均有明确的高血压病史。根据CT扫描测算血肿量30 mL～150 mL，平均62 mL。根据CT所见血肿侵犯壳核周围重要结构的范围进行血肿分型【sup】［2］【/sup】,本组Ⅰ型，即外囊型52例，Ⅱ型42例，Ⅲ型26例。按术前功能分级，本组2级38例，3级54例，4a级13例，4b级15例。 　　1.2 排除标准 血管畸形，外伤、肿瘤及动脉瘤破裂引发出血；脑干出血；凝血功能障碍；出血性疾病；重要脏器功能不全。 　　1.3 手术方法 有95例患者全麻后，气管插管，根据CT显示血肿位置，取马蹄形切口，去除大骨瓣30例；取直切口，骨窗直径3 cm共65例，直视下清除血肿并止血。血肿残腔内置引流管1 d～4 d。钻孔引流25例，根据血肿位置，以血肿中心体表投影为穿刺点，避开重要功能区，以1%利多卡因局部麻醉，选用一次性颅内血肿穿刺针钻入达血肿腔，用注射器抽吸，并反复用生理盐水冲洗置换，结束后注入尿激酶3×10【sup】4【/sup】 U～4×10【sup】4【/sup】 U夹闭2 h～4 h后放开，每日1次，直到血肿清除70%方可拔除。对于血肿破入脑室者，根据脑室出血量的多少行单侧或双侧脑室外引流术。 　　1.4 手术时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分 大骨瓣开颅组GCS评分3分～5分12例，6分～8分11例，9分～12分7例；小骨瓣组GCS3分～5分12例，6分～8分25例，9分～12分20例，13分～15分8例；钻孔引流组3分～5分3例，6分～8分10例，9分～12分8例，13分～15分4例。 　　1.5 预后评价标准 发病60 d后随访，按日常生活能力ADL分法评估预后。Ⅰ级：完全恢复正常；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活Ⅲ级：需要人帮助，扶拐可走Ⅳ级：卧床，但是保持意识；Ⅴ级：植物生存状态。 　　2 结 果 　　60 d后大骨瓣开颅组ADLⅠ级～Ⅲ级18例，优良率60.0%，Ⅳ级5例，Ⅴ级2例，死亡5例，死亡率16.7%；小骨窗开颅组ADLⅠ级～Ⅲ级45例，优良率69.2%，Ⅳ级13例，Ⅴ级2例，死亡5例，死亡率7.7%；钻孔引流组20例，优良率80.0%，Ⅳ级5例。 　　3 讨 论 　　高血压脑出血好发部位是大脑半球深部基底节的壳核处，出血量往往较大。出血形成的占位不仅直接破坏基底节区主要的神经核团、内囊的上下行纤维，而且造成颅内压增高，易形成脑疝，死亡率及致残率较高。手术治疗的目的是：尽可能清除血肿，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减少出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环【sup】［3］【/sup】。目前主要有几种外科手术方法。 　　3.1 传统骨瓣开颅血肿清除术 这类适用于出血量大60 mL，速度快，常常合并脑疝的患者，能有效清除血肿，直视下止血，有利于术后度过脑水肿高峰期。其优点①在硬膜切开前，颅内压很高时，如果是大骨瓣，可以在剪开硬膜的同时迅速达到颅内压减压目的，并能够防止脑组织嵌顿在骨窗边缘，如果是小骨窗，有可能形成脑组织嵌顿，从而导致脑缺血或脑挫裂伤等继发性损伤。②大骨瓣开颅脑组织显露充分而颅内压下降后，有利于经外侧裂入路，同时如果合并血管畸形或动脉瘤出血，可以充分显露病灶有利于手术。③手术结束时，如果为了充分减