2014年介入术后个案护理.pptVIP

介入术后的个案护理 心内科 范宁 入院记录 姓　　名： 蒋杨林 性　　别： 男 出生日期： 1942年06月16日 出 生 地： 浙江省玉环县 婚　　姻： 已婚 联系地址： 浙江省台州市玉环县(城关镇)小蜜溪村 入院时间： 2014-10-29 10:44 主诉 反复咽部紧缩感伴疼痛4月 现病史 患者4月前无明显诱因下出现夜间咽部紧缩感伴疼痛，疼痛位于胸骨柄处，剧烈难忍，伴背部胀痛大汗，恶心呃逆，无法平躺，持续1小时后自行缓解，无头晕黑朦，无左肩部及手臂放射痛，后夜间上述症状反复发作，遂至玉环县第二人民医院就诊，查“肌钙蛋白I定量0.68ug/L，丙氨酸氨基转移酶27U/L，天冬氨酸氨基转移酶27U/L，肌酸激酶68U/L，肌酸激酶同工酶11U/L，乳酸脱氢酶172U/L，心电图提示：窦性心动过缓，符合左室肥大伴劳损心电图表现，B超示：左室收缩期内径41mm，EF47%，室间隔厚度8mm。左室舒张功能减退。动态心电图示：窦性心动过缓，（平均58次/分），偶发室性早搏，ST-T改变。”诊断为“急性心肌梗死?killipI级”，予低分子肝素抗凝，阿司匹林、波利维抗血小板，阿托伐他汀稳定斑块，尼可地尔、单硝酸异山梨酯片改善症状及其他对症支持处理。患者眼部紧缩感及疼痛发作频率较前增加，一日数次，快走后可诱发，程度同前，舌下含服“硝酸甘油”后约30min缓解，建议至上级医院行冠脉造影检查，今患者为进一步诊治来我院，门诊拟“急性心肌梗死”收入我科。 既往史+个人史 患者过去体质良好。有“前列腺肥大”病史1年；有“肺气肿”病史4月；20余年前因“阑尾炎”行“阑尾切除术”。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。 出生于浙江省台州市玉环县，农民，文盲学历，并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。有吸烟习惯，每天1包，已吸50年，已戒半年。无毒物及放射性物质接触史。婚姻和睦。 婚育史+家族史 无殊 初步诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病　　　急性心肌梗死　　　killip Ⅰ级 2.周围血管病（双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成） 3.甲状腺结节（多发） 诊疗计划 1.I级护理，心内科护理常规，低盐低脂饮食； 2.完善血尿粪常规、肝肾脂糖电解质、常规四项、心电图、胸部正位片等检查； 3.暂予阿司匹林片、波立维抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙片调脂，万爽力抗心绞痛，泮托拉唑片护胃等治疗。 4.排除手术禁忌，择期行冠脉造影。 5.预计住院时间1周，预计住院费用4-6万，具体视患者病情转归而定。 实验室检查（10月30日） 肌钙蛋白I定量0.196↑ng/mL （参考范围：0.000~0.033） 乳酸脱氢酶267↑U/L （参考范围：109~245） 肌酸激酶同工酶36↑U/L （参考范围：2~25） 羟丁酸脱氢酶230↑U/L （参考范围：72~182） 磷酸肌酸激酶220↑U/L （参考范围：38~174） 肌酸激酶同工酶36↑U/L （参考范围：2~25） 护理计划（入院时） 潜在并发症：心肌梗死 活动无耐力 潜在并发症：心肌梗死 1.做好护理评估 （1）了解冠心病、高血压、糖尿病等病史，发病前有无情绪激动、饱餐、用力排便等诱因； （2）评估患者的生命体征，意识等变化； （3）监测电解质、心肌酶、肌钙蛋白及心电图变化； （4）评估有无胸痛，胸闷等不适主诉及大汗淋漓、恶心、呕吐等伴随症状。 2.心电监护 3.氧疗 4保持环境安静，限制探视 5.清淡饮食，避免过饱 6.保持大便通畅，避免用力排便 活动无耐力 1.评估患者目前的活动程度 2.患者卧床期间指导患者进行力度所能及的肢体活动 3.观察患者活动后反应，教会患者自我监测的方法 4.为病人提供安静的休息环境，保证充足睡眠及情绪稳定，有计划地安排各项检查 5.协助患者生活护理， 214-10-31日行冠状动脉造影示：左主干远端重度狭窄；左前降支近段中重度狭窄；左回旋支未见明显狭窄；右冠全程弥漫性重度狭窄。患者及家属拒绝行心外科冠脉搭桥手术，拟分次行PCI术。今先行右冠PTCA+Resolute药物支架（4枚）植入术 术后当天 患者术后返回病房时，出现一过性血压降低，心率减慢的情况，遵医嘱使用多巴胺针100mg+阿拉明针20mg/50ml根据血压微泵静推，异丙肾上腺素针1mg/50ml根据心率微泵静推，林格液1000ml水化。 各类评分 Braden评分：17分 患者坠床/跌倒评分：5分 疼痛评分：0分 ADL评分：30分 实验室检查（10月31日） 白细胞计数11.2↑10E9/L （参考