最新深血管穿刺置管颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图.pptx

中心静脉置管术 什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC） 适应证治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测 ● 禁忌证 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧 如何选择穿刺部位 并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）所需材料 中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术● 解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉 右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 穿 刺 法定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头 体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15° 穿刺步骤（seldinger法） 消毒、铺巾局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管 封管回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线 ，敷贴 注意事项 a. 进针深度: 一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾置管深度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平 并发症---- 误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症---- 气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 并发症---- 气栓 导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断 处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 并发症---- 导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时 非菌血症导管相关性感染导管培养阳性, 且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红, 痛)没有全身炎症反应 CRBSI发生机制 导管定植与感染: 插管部位的影响 Lorente L, V