医疗保险教学案例.ppt

4、职工医保支付的待遇标准 （1）门急诊 A、在职职工 2000年12月31日前参加工作的在职职工，在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段1500元，超过部分的医疗费用由个人和附加基金按一定比例分担。附加基金的支付比例根据职工年龄不同，有所区别：1955年12月31日前出生的，支付比例为70%；1956年1月1日至1965年12月31日出生的，支付比例为60%；1966年1月1日后出生的，支付比例为50%，其余部分由在职职工自负。 4、职工医保支付的待遇标准 （1）门急诊 A、在职职工 2001年1月1日后新参加工作的在职职工，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。（我们的情况，重点掌握！） 实质：以2001年后参加工作和1966年后生划届，只要满足一个条件，就先自负1500，再由附加基金支付50% 4、职工医保支付的待遇标准 （1）门急诊 B、退休职工门急诊 2000年12月31日前已办理退休手续的城保退休人员： 在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段300元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85％，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80％，其余部分由退休人员自负。 4、职工医保支付的待遇标准 （1）门急诊 B、退休职工门急诊 1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员： 在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80％，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75％，其余部分由退休人员自负。 4、职工医保支付的待遇标准 （1）门急诊 B、退休职工门急诊 1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作，并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员： 在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付65％，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60％，其余部分由退休人员自负。 4、职工医保支付的待遇标准 （1）门急诊 B、退休职工门急诊 1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员，以及2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的城保退休人员： 在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付55％，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50％，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付45％，其余部分由退休人员自负。 4、职工医保支付的待遇标准 （2）门诊大病 职工在门诊大病医疗时所发生的属于医保支付范围的医疗费用：在职职工由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，个人自负20%。 门诊大病（城保）范围： 恶性肿瘤化学治疗、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查；重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。 4、职工医保支付的待遇标准 （2）门诊大病 手续： 应凭定点医院开具的门诊大病登记申请单、社保卡或医保卡到邻近的区县医保事务中心或街道（乡镇）医保服务点办理大病登记手续（直属单位至市医保中心办理），每次登记的有效期为6个月。在6个月内需要变更医院进行医疗的，应当到原办理登记手续的市、区县医保事务中心或街道（乡镇）医保服务点申请撤销登记，再重新办理登记手续。超过6个月，需继续进行门诊大病医疗的，应重新按上述要求办理登记手续。 4、职工医保支付的待遇标准 （3）职工住院或急诊观察室留院观察费用 A、在职职工（我们情况，重要！） 由统筹基金支付的医疗费用，设起