课件：ICU内值得重视的问题.ppt

危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？ 仍然不清。 分布异常。 分解增加。 合成障碍。 应激早期 应激早期白蛋白快速从血管内向血管外的重新分布是主要原因。 也包括白蛋白的分解增加（最活跃的组织是通透性增加或不连续的毛细血管）。 合成减少？近年的研究显示：应激早期肝脏总的蛋白合成并未减少，反而有所加强，只是各种急性相蛋白的合成显著增加，而白蛋白的合成比例相应降低。 血管内外重新分布的原因 一方面，严重应激、炎症反应时，由于神经内分泌系统的改变，组织间液增加，血管外水的增多使其白蛋白浓度和胶体渗透压相应降低，而白蛋白又具有自由通过毛细血管壁的特性，于是血管内的白蛋白一部分移出至组织间液，以保持血管内外的平衡。 血管内外重新分布的原因 另一方面，在重度感染时，由于毛细血管内皮细胞的损伤，部分血液成分漏出至血管外，血清中的白蛋白也随之漏出，而在液体复苏恢复有效血管内容量后，血清白蛋白水平即表现相应降低。 后期，指内稳态相对稳定阶段 合成减少。 分解增加，有人观察到，接受ＴＰＮ者，其半衰期仅为５～１１天（正常对照１０～２１天）。 循证医学的证据 Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白≥２５g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、住院日、住ＩＣＵ时间、机械通气时间均无差异。 Golub和Rubin的研究结果与之相似。 循证医学的证据 1998年英国医学杂志（BMJ）发表了Cochrane Injuries Group关于补充白蛋白可能增加危重病人死亡率的文章。 Wilkws M M和Navickis R J的荟萃分析却认为补充白蛋白没有增加危重病人死亡率。 循证医学的证据 迄今设计最严谨的研究当推新英格兰医学杂志（NEJM）2004年所发表的澳大利亚与新西兰危重症医学会所组织的“生理盐水与白蛋白输注评价研究[Saline vs Albumin Fluid Evaluation（SAFE）Study]”，。 循证医学的证据 SAFE：该研究对6997例病人采用随机对照前瞻的方法进行观察，结果显示：输生理盐水与输白蛋白二组病人死亡率、新出现器官衰竭、住ＩＣＵ时间、住院时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间均无显著差异， 进一步根据不同的基础病症分组观察，提示在创伤病人似乎生理盐水组病死率稍低，而在严重感染组则倾向于白蛋白组有较低的病死率；但由于各组的病例数较少，尚不能作出结论。 循证医学的证据 欧洲危重病协会的多国多中心急症患者脓毒症研究（ＳＯＡＰ）：危重病患者使用白蛋白确实会降低生存率。 初步结果显示：在使用白蛋白的患者中，创伤患者风险增加，而脓毒症患者风险减少。 循证医学的证据 比利时学者Vincent JL等在美国危重症医学杂志（CCM）发表了对于71项研究的荟萃分析（Meta Analysis），以并发症替代以往常用的病死率指标，从新的角度观察了输注白蛋白与危重病人并发症发生的关系，发现低白蛋白血症与住院并发症，特别是肝肾和胃肠道系统疾病患者的并发症发生率密切相关。而这些病人都由于原发疾病因素，白蛋白的产生过少或丢失过多，难以在短期内自行代偿恢复机体白蛋白水平。 循证医学的证据 众说纷纭，相互矛盾。 益处有限，甚或有害。 创伤无益，脓毒症有益。 然而？ 北美共识会一致意见：对脓毒症休克的治疗不应使用白蛋白。 输注白蛋白不能改善患者预后的可能原因 适应性反应。 蛋白质结合的重要性受到了质疑。 血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间隙中，血管外的白蛋白还可以进入到不能发生交换的部位，如肠壁以及手术或创伤的伤口。 白蛋白结构的改变。 白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。 白蛋白及其替代品对血液的影响 。 应如何抉择？ 对危重病人应严格掌握输注白蛋白的指征。 明确目的。 根据病人、病情个体化对待，不同的选择。 输注方法应如何？ 白蛋白不是营养品！ 需要更多循证医学的积累。 对危重病人应严格掌握输注白蛋白的指征。 益处有限。 白蛋白水平降低在一定范围内不会影响疾病的预后，其对血浆胶渗压的影响可以其它代血浆制品弥补。 但是如果白蛋白水平过低，血浆胶渗压不能够维持基本的生理功用，尤其是代血浆制品的应用受到限制；机体的物质转运、凝血及自由基清除等正常生理功能将受到严重影响，此时即应补充白蛋白。 目前，有些国家和地区把补充的标准定为血清白蛋白 25g/L，也有将标准定为 15g/L 的。 明确目的 提高胶体渗透压， 人工胶体可以替代或者部分替代。 增强机体的物质转运、凝血及自由基清除等正常生理功能， 尚缺乏循证医学资料的支持。 我国医疗环境的需要