DDD阶梯治疗.ppt

HNP内固定的指征 椎间盘源性腰痛 合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱 椎间盘病变节段术前或术后失稳，腰椎间盘突出症原节段复发 总 结 分类——理清概念 诊断——对号入座 治疗—— 门当户对 腰椎退行性疾病诊治建议 阶梯治疗 炎性介质 机械刺激 椎间盘退变 纤维环内破裂 压迫神经根 髓核膨出 髓核突出 腰椎不稳 小关节炎 椎间隙变窄 椎管狭窄 椎体后缘及小关节增生 全程治疗 我们再来看一下美国最常用的腰背痛治疗方案。 2005年《临床风湿实践与研究》上刊登了腰背痛药物治疗的文章，美国腰痛门诊治疗方案： 其中NSAIDs+肌松剂占 24.2%；单独应用肌松剂占 3.7%；肌松剂+吗啡占 3.2%；肌松剂+ NSAIDs +吗啡占 2.7%；其余为应用NSAIDs和其它方案；20.5%不用药。 因此共有33.8%的患者应用肌松剂治疗。比例还是相当高的。 我们来看一看2004年欧洲腰背痛指南对药物治疗的阐述吧。无论是急性和慢性的腰背痛，治疗方案中都包括了肌松剂，肌松剂被作为一种有效的解除疼痛的药物。甚至在腰背痛的预防指南中都强调锻炼肌肉和保持正确姿势。由此可见，关注疼痛中肌肉功能的问题，自然肌松剂也就成为医生愿意选择的一个理由。 通过前面的介绍，我们知道疼痛的产生是因为钠通道亚基构型改变，从而引起异位放电。研究表明弥可保可以改变钠离子通透性（其具体机制尚待研究），从而抑制异位放电。在上图的试验中，试验者使用狗的背侧神经节和神经根，模拟受压后的缺氧状态，在左上图我们可以看到在受压状态背侧神经节出现了持续的自发动作电位；右侧图则表明，在加入了弥可保以后，背侧神经节和神经根的异位放电都得到抑制，峰电位的频率明显降低；右下图分别表示了正常，受压迫和应用弥可保以后疼痛阈值的改变，我们可以看到，受压后疼痛阈值大幅下降，应用弥可保以后恢复正常。总之，这个试验表明弥可保可以通过抑制神经异位放电以减轻疼痛 06-2002-CZR-2001-CHI-010-SS * 那么，前一张片子中我们看到弥可保可以在短时间快速起效为病人减轻症状，但长期的疗效如何呢？那么这项临床试验中，研究者就比较了弥可保针剂对脊柱退行性疾病急性期与慢性期根性症状的治疗效果，疗效改善的主要指标是VAS评分，治疗前后根据分值变化来评估改善程度，结果看到，在总数为4周的治疗时间内，弥可保针剂对于急性期根性症状明显与中度改善比例超过了70%，远远优于对慢性期症状的治疗，这一方面因为慢性期的恢复期较长，另一方面也充分说明了弥可保针剂对急性期根性症状强大的疗效。 06-2002-CZR-2001-CHI-010-SS * 3、可变性 ①机械压迫物可变 突出物移位、回缩、还归之可能； 突出物可发生脱水、收缩、粘连； ②压迫物与神经根的关系可变 三、腰突症临床现状 1、群体发病率高 2、个体差异性大 3、临床误诊率高 4、治疗方法杂乱 2.个案差异性大 1.病理学：多元性，可变性，复杂性 （节奏，方向，程度，时限） 2.临 床：多样性，复杂性，个体性 （需辩证论之） 3.临床误诊率高 1、疼痛—“风湿”。 2、单纯依赖影像学，检查严重 扩大化,无的放矢。 3、抽象笼统的诊断，缺乏确切 的指导治疗价值。 1、只根据影像学进行治疗，治疗扩大化。 2、误解“微创”本义，滥用“微创”方法，治疗无 的放矢。（微创首先是一种治疗理念，一种 努力方向，一种医学原则。非特指某一项医 疗方法。） 3、混淆对症治疗与病因、病理治疗的界限，忽 悠病人。 4、医疗技术“技工化”，实施人员知识面窄，只 知其一不知其二，只知树木不知森林。 4.治疗方法杂乱 椎间盘退变过程与疼痛的关系 椎间盘退变 纤维环内破裂(IDD) 间盘膨出(LDH) 间盘突出(HNP) 椎间隙变窄 椎体后缘及小关节增生 炎性介质 机械刺激 压迫神经根 腰椎不稳 小关节炎 椎管狭窄 疼痛 椎间盘退变过程 如何延缓和逆转退变？ 明确椎间盘退变三大因素，探索可能解决问题的目标。 营养因素－椎间盘解剖结构的缺陷 生物力学因素－日常生活和劳动难以控制正常范围 椎间盘的承受应力 细胞因素－促进退变细胞合成基质的功能 椎间盘源性疼痛 髓核膨出 椎间盘突出 腰椎不稳、侧弯 退行性变后稳定 保守 微创 开放 成形 融合 椎间盘退变疾病的治疗现状 间盘退行性疾病 椎间盘内紊乱（IDD Internal Disc Disrupation / Derangement） 纤维环放射状撕裂 Radial Tear of annu