课件：现代心力衰竭治疗.ppt

四、钙离子拮抗剂在CHF的应用 钙离子拮抗剂治疗心衰的理论依据： 1、扩张血管，降低心脏后负荷； 2、抗心肌缺血，增加侧枝循环血流； 3、防止细胞外钙离子内流造成的细胞内钙负荷过度，改善心室的舒张功能； 4、减慢心率，降低心肌氧耗量； 5、抑制自由基对内皮细胞膜的损害及毒性作用（第三代钙拮抗剂：氨氯地平）； 6、抑制T型钙通道上调介导的心肌肥厚和心律失常，可能改善心室重构，有益于心衰病人（新型钙离子拮抗剂：米贝地尔）。 钙离子拮抗剂临床应用评价： 第一代钙离子拮抗剂： 心痛定增加收缩期心衰患者心衰恶化发生率、住院率和利尿剂的使用，同时反射性激活交感神经系统（肾素活性明显升高）； 硫氮唑酮对心肌梗死后心功能不全者亦可增加心血管事件的发生率。对扩张性心肌病患者在常规使用洋地黄、利尿剂的基础上加用地尔硫唑，可改善心功能和临床症状，降低死亡率。但有报道心肌梗死后患者长期服用后射血分数减低，心功能恶化。 异博定有促进心力衰竭发展的可能，尽管有试验认为长期应用异博定后血流动力学改善，但全身情况恶化。 第二代钙离子拮抗剂： （尼索地平、尼卡地平、尼群地平、依拉地平、非洛地平等） 尼索地平对NYHAII-III级者，短期可降低全身血管阻力，降低左室舒张末压，增加左室射血分数。长期使用则激活交感神经系统，导致心衰恶化。 尼卡地平对慢性心衰有较好的短期疗效，降低全身血管阻力及PCWP，增加运动时的心脏指数。对缺血性心衰者可提高左室射血分数，但长期应用60%的患者交感神经激活，临床症状恶化。 尼群地平降低全身血管阻力，增加心脏指数，可减弱去甲肾上腺素的升压效应。 依拉地平减少全身血管阻力，增加心脏指数，但PCWP及心率无变化。 非洛地平降低全身血管阻力和血压，心脏指数增加，长期应用降低左室舒张末压，改善左室收缩功能，但可激活交感神经系统，与利尿剂和ACEI合用不影响死亡率。个别病人心衰恶化，有增加死亡的危险。 第三代钙离子拮抗剂： 氨氯地平降低外周阻力，无负性肌力作用，不激活交感神经系统。 Smith研究142例稳定性心衰，氨氯地平治疗组（10mg/d）心脏指数提高，肺血管阻力下降，生活质量改善。 Packer研究186例轻-中度心衰者，氨氯地平组运动时间增加，55%的患者心衰症状改善（对照组仅有29%），去甲肾上腺素水平下降。 PRAISE试验研究1153例中-重度心衰患者，结果证实氨氯地平和安慰剂对缺血性心脏病者联合终点的作用相近，对扩张性心肌病者明显降低联合终点（36.8%vs27.8%)，长期使用对中-重度心衰患者的死亡率和心血管事件并发症无明显影响。 新型钙离子通道阻滞剂: 米贝地尔阻滞L及T型通道，扩张冠脉，减慢心率。MACHI选择2400例，心功能II-III级，EF〈40%，左室舒张末期径60mm。治疗组总死亡率12%（略低于预测值），心衰加重10%，缺血性心肌病加重不到10%。提示米贝地尔可安全地应用于心衰病人，短期服用米贝地尔不会使轻-中度慢性心衰病人的心功能恶化。 第二部分现代心力衰竭药物治疗 现代观点认为：心力衰竭的病理生理过程中有两个重要改变，即心脏与外周循环异常的血液动力学改变及神经内分泌系统的激活，二者共同作用的结果是心室（心肌）重构，从而促进心衰的发生与发展。 神经内分泌激素拮抗剂通过阻断或拮抗RAS系统、去甲肾上腺素系统、内皮素等改善心衰患者的异常血流动力学变化、心肌细胞和间质重构，从而逆转心室重构，改善心功能，延长生存期，降低死亡率。 心衰致病因素 神经内分泌激素激活 儿茶酚胺，肾素、血管紧张素