课件：循证医学和心血管病临床指南.ppt

将指南转化为诊疗途径 指南对临床工作可产生巨大影响 　　大大改变了对许多心血管疾病的认识和处理方案 推广和普及新的治疗方法 Clear results change clinical practiceISIS－2发表后对临床常规治疗的积极影响（英国ISIS－2发表前后治疗状况对比） 　　治疗方法　　常规使用比例（%） 　　　　　　　　1987年　　1989年 　　阿斯匹林　　　9　　　　84 链 激 素　 　2　 　　68 目前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使用率＞90%　　 美国近20多年血压控制状况 1976－1980 1981－1991 1991－1994 1999－2000 知晓率 51 73 68 70 治疗率 30 55 54 59 控制率 10 29 27 34 美国JNC7颁布 原因： 　　1、许多新的临床研究结果发表 　　2、临床医师需要新的、更清楚的、　　　 明确的治疗指南 　　3、需要简化血压分类 目的： 　　基层一线医师中普及高血压防治知识 　　进一步提高血压控制率 　　降低医疗开支 指南不仅仅是建议 临床医师有一定的道义上的和法律上的责任来执行指南 已遇到的医疗纠纷并可能进入司法程序 ο AMI患者未采用静脉溶栓治疗 ο CHF患者长期未应用ACEI ο ACS患者未推荐使用阿司匹林 指南的局限性 对此须有清醒认识 实践中应予注意 1、指南并未完全解决疾病的治疗问题 SOLVD治疗试验 轻中度CHF 应用ACEI 平均41.4个月 病死率 治疗组 35.2% 对照组 39.7% 绝对降幅不大 在3.5年治疗中仍有1/3患者死亡 临床试验显示的良好效益 是一种 群体性的 相对的 幅度并不大的结果 并非每一例患者均有益 呈现完全不同结果 很有效、较有效 不怎么有效 无效甚至恶化 仍需因人而异，具体病例区别对待 2、资料多来自国外，不一定都适合中国，如何应用有待进一步研究 ACEI治疗CHF 临床上小剂量应用，十分普遍 认为同样有效是一种误解 须达到目标剂量或最大耐受剂量 临床试验中有益结果是在达到目标剂量时才获得 常用ACEI参考剂量 药 物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，3次/d 25－50mg，3次/d 依那普利 2.5mg，1次/d 10mg，2次/d 培哚普利 2mg，1次/d 4mg，1次/d 雷米普利 1.25－2.5mg，1次/d 2.5－5mg，2次/d 苯那普利 2.5mg，1次/d 5－10mg，2次/d 福辛普利 10mg，1次/d 20－40mg，1次/d 西拉普利 0.5mg，1次/d 1－2.5mg，1次/d 赖诺普利 2.5mg，1次/d 5－20mg，1次/d 注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南 常用ACE抑制剂量的参考剂量 Bucker等（1999年）荟萃分析 59项调脂治疗临床研究 其中应用他汀类13项 结果： 总病死率显著降低 RRR0.75,95%CⅠ0.65-0.86 冠心病相关病死率显著降低 RRR0.66,95%CⅠ0.54-0.79 他汀类在临床试验中的剂量 试验名称 剂　量 4S试验 辛伐他汀　20－40ｍｇ/ｄ CARE试验 普伐他汀　　　40ｍｇ/ｄ LIPID试验 普伐他汀　　　40ｍｇ/ｄ WOSCOPS试验 普伐他汀　　　40ｍｇ/ｄ 美国ATPⅢ对高脂血症的危险分类 WHO对高血压的危险分类 　欧洲高血压防治指南（2003年） 　中国高血压防治指南（1999年） 资料均来自国外 利尿剂在高血压治疗中的地位 　噻嗪类利尿剂应用于大多数无并发症的高血压病人，可单独或与其他药物联合用，多数患者需要联合用药，如血压超过目标血压20/10mmHg，应考虑选用2种药物作为起始用药，其中一种通常是噻嗪类利尿剂 　　　　　　　　　《美国JNC7》 　　　　　　　　　　　（2003年） 大多数病人开始治疗时需要用利尿剂，必要时可以联合应用其他药物（ACEI、ARB，?受体阻滞剂，CCB）使用包括足量利尿剂在内的联合降压治疗可大大消除对药物反应的差异。 　　　　　　　　《美国JNC7》 　　　　　　　　　（2003年） 用于高血压治疗的利尿剂应满足下列要求： 同时降低收缩压和舒张压 用药维持在24小时以上