课件：医疗质量缺陷反馈 .pptVIP

科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责 * 再次建议使用全面质量管理的基本工具：PDCA 循环（戴明环） P——Plan 计划，确定方针和目标，活动计划. D——Do 执行，实地去做，实现计划内容. C——Check 检查，总结执行结果，注重效果， 找出问题. A——Action 行动，对总结结果进行处理，未解 决的进入下一个循环. * 关于质控小结书写----个人见解 * 4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★） 【Ｃ】 1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 * 4．5．7．1 【Ｃ】 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 4．进行质量与安全管理培训与教育。 【Ｂ】符合“C”，并 1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【Ａ】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 * 院科管理及其效果评价（量化数据支撑）D:\评审\2015年12月15日-16日召开广东省医院等级评审员候选人课件\张梅霞-广东省评审员培训（医疗二组检查路径）.pdf * 目前质控小结存在的问题 1、“货不对版”：年工作计划、季度工作计划、月工作计划互不相关。 2、内容空洞无物。 3、没有量化数据支撑。 4、“大包围”：全部内容都写，但所有的内容都是一笔带过。 5、没有质量工具的应用。 * * 内容 1、病历缺陷与不合格病历分析 2、住院超30天管理存在的缺陷分析 3、疑难病历讨论执行情况分析 4、病案首页检查情况 5、科室医疗质量与安全管理存在问题 6、绩效考核 * * 住院超30天大查房存在的缺陷 * 住院超30天大查房存在的缺陷 无原因分析 无大查房 有标题，无内容 内容空洞 内容粘贴未能现实反映病情 * 临床科室管理1.各临床科室及医护人员必须加强对住院超过30天患者的管理,严格执行本院住院超过30天患者管理规定；2.各临床科室对住院超过30天患者必须按专项登记本完成登记；3.各临床科室每季度对住院超过30天患者的情况进行整体分析,制定整改措施,且有统计对比,住院超过30天患者整体对比呈下降趋势,住院超30天大查房达标率趋势呈上升；4.科室主任对大查房必须认真进行,对住院超过30天要有原因分析,对查房中的疑难问题要提出解决文法,明确后续治疗方案,对疗效差、诊断不明确必须组织病例讨论。如护理工作的质量，发现不足要及时指出，予以纠正。职能科室管理职能科室每月监测、反馈。处罚：住院超过30天缺科主任大查房记录扣3份，并按乙级病历处理。无住院超过30天原因分析、内容空洞每项扣2份。 住院超过30天患者管理与评价制度 * 1、病历缺陷与不合格病历分析 2、住院超30天管理存在的缺陷分析 3、疑难病历讨论执行情况分析 4、病案首页检查情况 5、科室医疗质量与安全管理存在问题 6、绩效考核 * 检查住院超过30天、危重病抢救病历发现执行疑难病例讨论制度极低 2015年患者住院超过30天 病历讨论情况 月份 疑难讨论%率 1月 未统计 2月 未统计 3月 未统计 4月 8.5 5月 22.9 6月 17.7 7月 28.1 8月 26.5 9月 27.1 10月 27.2 * 病历讨论要求 1.术前讨论：检查围手术期质量，了解4级手术、新开展手术、非计划2次手术、有严重的基础病给手术带来风险是否有术前讨论。 2.疑难、危重病例讨论：危重病抢救病例是否有讨论（1）急症病例：病情紧急，具有突发性、紧迫性，或病情复杂诊断不明，短时间内可能出现病情急剧变化甚至危及生命的情况；（2）病危病例：病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预； （3）重症病例：病情严重，